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Nutrição

O Bócio Multinodular afeta milhões de pessoas

segunda-feira, 19 de outubro de 2009 | 9:14

pescoco1

A palavra ‘bócio’ indica o aumento do volume da glândula tireoide, situada na face anterior do pescoço, logo abaixo do ‘pomo-de-Adão’, ou seja, a cartilagem tireoide. O bócio pode se iniciar por uma carência nutricional, infelizmente, ainda comum em vários países: a falta crônica de iodo na alimentação, na água, nos vegetais e animais de várias regiões do globo. Por exemplo, boa parte das antigas repúblicas socialistas da União Soviética, agora independentes, deixaram de ter um programa nacional de distribuição de iodo a todos os habitantes dos respectivos países. Assim a Ucrânia, Casaquistão, etc., hoje apresentam falta de iodo na alimentação usual. Outros países da antiga Cortina de Ferro, da região Balcânica (Albânia, Croácia, Macedônia, Romênia, etc) ainda apresentam áreas com falta de iodo para as populações.

Na África vários países não se organizaram para este grave problema de saúde pública e estão sob carência de iodo. Em 2007 cerca de 2 bilhões de habitantes da terra estavam sob falta de iodo nutricional. Nestas condições a tireoide aumenta de tamanho e com o passar dos anos formam-se nódulos constituindo o que se denomina de Bócio Multinodular. Por outro lado, mesmo em áreas onde existe iodo, algumas pessoas podem formar nódulos na tireoide por causas genéticas. Isto porque sabemos que o Bócio Multinodular pode ser de origem genética, ocorrendo nos avós, nos pais, nos filhos e netos. Seja por falta de iodo ou por herança genética o Bócio Multinodular é uma das afecções mais comuns da glândula tireoide. Mesmo após a correção da carência crônica de iodo com o uso diário de sal iodado (obrigatório no Brasil para toda a população desde 1995), os indivíduos com mais de 50-60 anos que viveram por muitos anos sob carência de iodo podem ter nódulos na tireoide.

O diagnóstico do Bócio Multinodular

A simples inspeção da região cervical anterior já indica um volume aumentado, com a presença de nódulos. O exame ecográfico, isto é, pela ultrassonografia, permite visualizar e classificar estes nódulos. O exame pelo ultrassom é capaz de nos informar a possibilidade de haver um nódulo com características de malignidade. Sabemos, todavia, que esta possibilidade seria de cerca de 10% ou menor. Isto quer dizer que mais de 90% dos Bócios Multinodulares são benignos.

Tratamento não cirúrgico do Bócio Multinodular

Durante vários anos, a cirurgia desta tireoide aumentada de volume (bócio) foi considerada como a terapêutica mais indicada embora de custo elevado e possibilidade de haver algumas consequências na fase pós-cirúrgica. Todavia muitos pacientes com Bócio Multinodular são idosos e apresentam outras moléstias (cardíacas, renais, hipertensão, diabetes) que, possivelmente, aumentam o risco cirúrgico. Por outro lado, muitos pacientes não querem se submeter à cirurgia. 

Há cerca de 20 anos, em alguns países europeus, se iniciou o tratamento do Bócio Multinodular com iodo radioativo. O tratamento apresentou ótimo resultado. No entanto as doses de radioiodo utilizadas eram elevadas com radiação total do corpo muito além do que se poderia desejar. Além disso, o paciente teria que ficar internado por três dias em hospital.

Mais recentemente, desde 2001, iniciou-se uma nova modalidade de tratamento. Precedendo a dose de radioiodo (relativamente baixa, de 30 milicuries), o paciente recebe duas injeções, em dois dias consecutivos, de um hormônio estimulador da tireoide (TSH). Com este estímulo todos os nódulos do bócio recebem e absorvem o iodo radioativo. A radiação passa a exercer o seu efeito imediatamente e após seis meses nota-se redução do volume do bócio de 30-40%.

Ao fim de um ano do tratamento o volume da tireoide já é 60% menor do que o inicial. Após quatro anos o volume da tireoide, praticamente, deverá estar dentro do normal. O custo deste tratamento é bem inferior ao da cirurgia, o) paciente não precisa ficar internado, não há efeitos colaterais graves, exceto a possibilidade de haver hipotireoidismo.

Tal terapêutica não cirúrgica é bem tolerada e pode ser aplicada em idosos com outras co-morbidades, tem custo relativamente baixo e não necessita de internação. Essa modalidade de tratamento talvez seja a que melhor se indica para países de grande massa populacional, que não possuem cirurgiões especializados em número suficiente para operar as centenas e milhares de pacientes com Bócio Multinodular.

Por Geraldo Medeiros

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Hormônios

Menopausa e o risco de osteoporose

segunda-feira, 5 de outubro de 2009 | 6:02

menopauseCálcio nutricional

O sistema esquelético é formado por uma matriz, cuja base é uma proteína chamada de colágeno, à qual se deposita cálcio e fósforo, formando um complexo orgânico firme, mas maleável. A partir dos 50 anos ocorre uma menor atividade de reconstrução óssea. É frequente, portanto, em idade mais avançada a diminuição da altura pela perda de massa óssea das vértebras da coluna lombar, pelo aumento da curvatura da coluna, e a presença de menor quantidade de cálcio e fósforo nos ossos. Esses fenômenos podem ser minimizados com exercícios constantes e moderados, como caminhar, e alimentação sadia, com níveis nutricionais adequados de cálcio.

Hormônios 

O hormônio de crescimento (GH) é essencial para o esqueleto formar a matriz protéica onde irá fixar-se o cálcio e o fósforo. Com a idade, há um natural declínio de secreção do GH pela hipófise e simultaneamente menor formação de matriz óssea. A glândula tireóide produz os hormônios T4 e T3, que promovem o estímulo das cartilagens de crescimento dos ossos longos, onde se deposita cálcio . Este processo resulta em crescimento contínuo da criança até a adolescência, quando as cartilagens de crescimento são “fechadas” pelos hormônios sexuais (testosterona para rapazes e estradiol para as meninas).

Ao lado da calcitonina (produzida pela tireóide) os hormônios sexuais produzem nos ossos mecanismos que retardam a destruição óssea (osteoclastos) e estimulam a formação de “osso novo” pelos osteoblastos. A vitamina D e o hormônio das glândulas paratireóides (chamado de PTH ou paratormônio) estimulam os osteoblastos a formar osso novo.

Densitometria

Pode-se avaliar o conteúdo de cálcio nos ossos por aparelhos chamados de densitômetros, cujos valores são expressos em Densidade Mineral Óssea – DMO (cálcio por unidade de peso). A densitometria óssea faz parte da avaliação da mulher na menopausa, pois com menor produção de hormônio feminino existe uma tendência de menor deposição de cálcio no sistema esquelético.

Osteopenia e osteoporose

Estes dois vocábulos indicam graduações da perda de cálcio nos ossos. A osteopenia aplica-se às condições em que a DMO é discretamente menor do que o normal comparativamente encontrado em pessoas da mesma idade e consideradas normais. Por outro lado a Organização Mundial de Saúde definiu a osteropenia como uma DMO menor do que aquela encontrada em mulheres normais na faixa etária de 30 anos. Mas muitos estudiosos do assunto concluíram que apresentar osteopenia, nestes termos, não teria importância clínica e os pacientes não devem se preocupar com osteopenia.

Por outro lado, a osteoporose se refere a pacientes cuja DMO é bem mais baixa do que em mulheres normais (cerca de 2,5 vezes menor do que normais). Na maioria dos casos existe perda de cálcio por falta de hormônio feminino (estrógeno) na fase da menopausa, e que se associa a ingestão baixa de cálcio nutricional e sedentarismo.

Tanto na osteopenia como na osteoporose o tratamento indicado inclui ingestão maior de cálcio na dieta (produtos derivados do leite), comprimidos de cálcio e, sob orientação médica, medicamentos que induzem maior formação de osso e subsequentemente maior depósito de cálcio. O tratamento deve se prolongar por três anos no mínimo, para evitar a possibilidade de fraturas (colo do fêmur, vértebras). O médico pode também recorrer a preparações hormonais femininas para manter o cálcio dentro dos ossos.

Por Geraldo Medeiros

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Crescimento

Uso e abuso de hormônio de crescimento

segunda-feira, 21 de setembro de 2009 | 22:57


O hormônio de crescimento (conhecido pela sua sigla em inglês, GH = Growth Hormone) é produzido por células especializadas da Hipófise (somatotrofos) as quais recebem “instruções” para iniciar a produção e liberação do GH através de um composto químico (GHRH) o qual se origina na região cerebral logo acima da hipófise (área hipotalamica). Portanto a produção de GH durante a vida infanto-juvenil é coordenada por esta combinação de controle cerebral (Hipotalamica) e secreção hipofisária. O GH é secretado, durante o dia, em pulsos, isto é, pequenos picos de elevação do hormônio com menor ou maior frequência de acordo com a idade. Assim, crianças na fase pré-puberal ou já na puberdade, com seus hormônios sexuais (testosterona para rapazes e estradiol para as meninas) ativados e em concentração crescente, exibem vários e repetidos “pulsos” de secreção de GH.

Por outro lado, sabemos que o GH da hipófise eleva-se após exercício aeróbico.  Portanto se a criança ou pré-adolescente faz muito esporte, anda de bicicleta, joga bola, exercita-se na natação, corre muito, faz várias atividades físicas, terá maior secreção de GH em comparação com o adolescente que só permanece no videogame ou está sempre “grudado” na televisão. É possível que o adolescente muito ativo no exercício seja o que terá maior chance de crescer melhor. Os estudiosos da Hipófise e seus hormônios nos indicam que o GH é um hormônio de secreção NOTURNA, isto é, a criança / adolescente precisa atingir nível de sono adequado para obter uma ótima secreção de GH durante a noite. Problemas como ansiedade permanente (briga dos pais, problemas de separação do casal, morte em família, etc.) causam dificuldade de sono tranquilo e, decorrente deste fato, diminuição da produção de GH. Algumas substâncias químicas podem ser usadas para estimular a secreção de GH durante o sono. Uma delas é a Clonidina empregada para induzir a produção e liberação de GH em crianças em crescimento.

Funções do GH no organismo humano.
O GH é basicamente um agente anabólico, quer dizer um estimulador de vários processos metabólicos que aumentam alguns tecidos tais como as áreas de crescimento das cartilagens dos ossos e a musculatura. Portanto o GH é essencial para o crescimento da criança e adolescente. O GH exerce sua ação através de agentes receptores específicos que se encontram nas células das cartilagens de zonas de crescimento dos ossos. Quando o médico pede uma radiografia de mãos e punhos, objetiva verificar se as zonas de crescimento dos ossos estão “abertas” e, portanto, o GH pode impulsionar o crescimento. Nos casos de puberdade prematura, com muito hormônio masculino (rapazes) ou feminino (meninas) pode ocorrer o “fechamento” das áreas de crescimento e o GH embora em nível normal não poderá induzir crescimento.

Outra forma de o GH influenciar o crescimento e outras ações anabólicas é através da secreção e produção pelo fígado de uma proteína chamada IGF-1 (insulin-like growth factor), a qual tem ação de estimular crescimento em vários tecidos além da cartilagem do osso. As funções do GH são múltiplas e não se referem somente ao crescimento. O GH retém o cálcio que vem da alimentação, aumenta a musculatura, promove a “queima” de gordura (Lipólise), faz com que o metabolismo “fabrique” mais proteínas, estimula funções cerebrais, age no metabolismo da glicose (inclusive na insulina) e, muito importante, estimula o nosso sistema imunitário.

A falta de GH leva a deficiência de crescimento
A baixa estatura de crianças pode ser observada pelo pediatra desde a primeira infância (até os 3 ou 4 anos). Por várias razões (inclusive nutricionais) crianças podem não crescer dentro da “faixa” considerada normal, ficando muito abaixo da média. Estas crianças devem ser muito bem avaliadas através de testes de secreção de GH e, caso se confirme que pertencem ao grupo de “baixa produção de GH”, pode ser indicado o tratamento com GH. Este tratamento consiste em injeções noturnas (via subcutânea) com “canetas” especiais de aplicação, praticamente indolores e bem toleradas pelas crianças. Quanto mais cedo se iniciar o tratamento melhor é o resultado final quanto à altura. Existe falta de consenso entre pediatras e endocrinologistas quanto ao tratamento de crianças com baixa estatura sem testes convincentes de falta de GH após testes de estímulo. Muitos endocrinologistas clínicos, todavia, confirmaram que existe resposta significativa quanto ao ganho de estatura final se o tratamento for iniciado precocemente (no início da idade escolar, ou seja, 6 ou 7 anos).

Tratamento com GH em adultos
Adultos podem ter deficiência de GH por operações realizadas na hipófise (remoção de tumores hipofisários ou por patologias extra-hipofisárias) ou por um declínio acentuado de secreção de GH após os 60 anos (e mesmo antes). Nestes pacientes os testes de liberação de GH após estímulo revelam uma resposta muito baixa, indicando que a hipófise não está produzindo GH. Desde 1990 vários artigos indicaram que as administrações de GH em idosos mostraram elevação significativa de massa muscular, maior concentração de cálcio nos ossos e diminuição da massa adiposa. Ocorreu, também, uma mudança da distribuição de gordura, com diminuição do depósito de gordura na região abdominal. Os efeitos colaterais podem ser a indução de diabetes (naqueles com predisposição genética), “inchaço” de algumas articulações e tendões, com dores articulares principalmente nas mãos. A possibilidade de o GH estimular o crescimento de câncer, principalmente no intestino, em pessoas que tenham pólipos intestinais, foi cogitada mas nada foi documentado, ficando apenas como remota possibilidade.

O uso abusivo de GH
No campo de atletismo competitivo, ocorreram vários casos de atletas olímpicos que usaram injeções de GH para aumento da massa muscular. Com a musculatura mais potente, os resultados seriam superiores aos atletas que não receberam GH. O GH foi associado a agentes anabólicos (hormônio masculino e derivados), com nítidas vantagens nas competições. O Comitê Olímpico pode detectar a presença do GH recombinante por metodologia molecular, diferenciando-o do GH natural. Além disso, dosagens elevadas de IGF1 (produzido no fígado) indicam uso de GH recombinado. Existe notícia, também, que atletas combinam GH com insulina, o que é extremamente perigoso pela possibilidade de hipoglicemia prolongada (queda do açúcar do sangue).

Vários idosos, aconselhados por seus médicos (geriatras, endocrinologistas), estão usando o GH para se sentirem mais jovens, aumentar massa muscular e diminuir o acúmulo de gordura abdominal. O uso abusivo de GH em idosos pode conduzir ao diabetes, ao aumento da musculatura cardíaca, com sérias alterações das funções das válvulas cardíacas, além de manifestações articulares. O uso de GH em idosos tem sido reconhecido como benéfico em alguns indivíduos com mais de 60 anos, mas não se pode generalizar o uso para todos os idosos.

Por Geraldo Medeiros

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Hormônios

Depressão e tireoide

segunda-feira, 17 de agosto de 2009 | 17:37

A síndrome depressiva é caracterizada por alterações de humor, com ansiedade, insônia e demais sintomas psicológicos que persistem por um período mínimo de duas semanas, com impacto mais ou menos profundo nas atividades sociais e ocupacionais, prejudicando o trabalho do paciente, ou limitando sua atividade produtiva e profissional. A severidade da depressão é geralmente avaliada por uma escala de pontos em que cada sintoma ganha um valor numérico. Os pacientes que, nesta escala, têm um “score” muito elevado são portadores de depressão extremamente severa.

A classificação psiquiátrica emprega várias terminologias para diferentes subtipos de sintomas depressivos. É o caso da depressão pós-parto (relativamente comum, atingindo 10% das puérperas e com alterações na glândula tireoide); da doença depressiva sazonal, que ocorre em invernos prolongados do hemisfério norte; e da depressão com predomínio melancólico, com sinais depressivos durante o período matinal, perda do apetite, peso e retardo psicomotor.

As causas

Em nosso cérebro, as comunicações são efetuadas por meio de ondas eletromagnéticas perceptíveis ao exame chamado de eletroencefalograma. Por outro lado, os elementos que constituem a massa cerebral - os neurônios - têm como forma de mensagem as substâncias químicas chamadas monoaminas (serotonina, dopamina e nor-adrenalina).

A hipótese mais aceita pelos cientistas e neurologistas clínicos é que as síndromes depressivas se associam a uma queda da atividade da serotonina. Com menor conteúdo de serotonina, o sistema de mensagem entre neurônios torna-se errático, levando ao desequilíbrio de outros neurotransmissores, tais como a nor-adrenalina. Quando o clínico, o psiquiatra, o neurologista indicam medicamentos que elevam a serotonina, os sintomas depressivos se atenuam e progressivamente desaparecem.

Outras teorias sobre estados depressivos indicam que baixos níveis de hormônio feminino (estradiol), encontrados na maioria das mulheres menopausadas, podem ser coadjuvantes no desencadear da depressão e que a reposição hormonal com estradiol favorece a “cura” do estado depressivo.

A função da tireoide e a depressão

Os hormônios da tireoide, tiroxina (T4) e tri-iodo-tironina (T3), são essenciais para o funcionamento do sistema nervoso central. O cérebro transforma o hormônio tiroxina em T3 por meio de uma atividade enzimática peculiar à célula nervosa. O hormônio T3 liga-se à célula nervosa por um receptor especial e induz vários efeitos metabólicos dentro da célula nervosa.

Desta breve descrição da importância do hormônio da tireoide para o tecido cerebral veio a noção de que a falta de T3, como ocorre em pessoas com HIPOTIREOIDISMO (falta de hormônio da tireoide) seria causa de síndromes depressivas ou seria um agravante da depressão.

Mais tarde, estudos realizados em pacientes que tiveram a glândula tireoide totalmente removida por cirurgia, por doença auto-imune ou por uso de iodo radioativo em dose elevada indicaram que o estado de melancolia, baixa capacidade de comunicação e alterações psicomotoras estavam associados à baixa produção de hormônios tireoideos.

Hoje já se sabe que o hipotireoidismo agrava os estados depressivos. Por outro lado, a persistência do estado de baixa função da glândula tireoide pode dificultar o tratamento do depressivo com os fármacos serotoninérgicos usuais. Por este motivo é consensual a solicitação da dosagem do nível de hormônios tireoideos (T4, T3, T4 livre) e de TSH (hormônio da hipófise que estimula a tireoide) no conjunto de exames que avaliam o paciente com depressão.

Alguns autores propõem a introdução de pequenas doses de hormônios da tireoide em casos de depressão em que exista o chamado hipotireoidismo sub-clínico, isto é, pacientes que possuem níveis de tiroxina livre (T4 livre) normais, mas TSH elevado. Tal prática, contudo, ainda não é aceita por alguns endocrinologistas, embora tenha o sentido terapêutico de abreviar o retorno do paciente depressivo a suas atividades habituais com o alívio dos sintomas melancólicos.

Por Geraldo Medeiros

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Função ovariana na vida fértil

segunda-feira, 3 de agosto de 2009 | 11:41

ovulo-utero

Vou iniciar este artigo com um exemplo clínico, relativamente comum, uma mulher de 30 anos, que se queixa de falta de menstruações desde que parou de tomar pílulas anticoncepcionais há 6 meses. Ela conta também que sua menarca (primeira menstruação) foi normal (12 anos), seguindo-se períodos menstruais também normais. Aos 19 anos começou a usar a pílula anticoncepcional. O exame clínico é normal, sem excesso de pelos ou acne e peso normal. O diagnóstico a ser considerado é de insuficiência ovariana primária.

Os ovários são estruturas gonadais que, sistematicamente, a cada mês, têm um óvulo que se matura, secretando, progressivamente, níveis mais elevados de estradiol, até o 14° dia, quando ocorre a ovulação. Com a ovulação, o óvulo após 2 semanas migra para a trompa iniciando a produção de progesterona (o segundo hormônio ovariano). Na ausência de fecundação o óvulo é eliminado junto com a perda de sangue (menstruação) e novo ciclo se repete a cada 28 dias.

Estes ciclos são contínuos durante a vida da mulher (exceto durante a gravidez) até a menopausa, que normalmente ocorre por volta dos 50 anos (mais ou menos 4 anos). É comum, no entanto, mulheres que menstruaram por vários anos acima desta média.

Insuficiência ovariana primária

Este é o nome do quadro que pode justificar uma mulher jovem – como a do exemplo acima – parar de ovular e, portanto, de ter menstruações com idade inferior a 40 anos. Essa situação é totalmente diferente da menopausa (quando não existem óvulos disponíveis), porque 50% das mulheres com insuficiência ovariana podem ter ainda ovulação, mas de ocorrência totalmente imprevisível. Confirmou-se que entre 5% e10% destas mulheres podem conceber e conduzir uma gravidez normal após o diagnóstico ser estabelecido.

Em 90% dos casos de insuficiência ovariana a causa é desconhecida. Alguns defeitos genéticos em determinados genes foram apontados como possibilidade, mas são raros eventos e não explicam porque a maioria das mulheres deixa de ter função ovariana normal. Algumas anormalidades no cromossoma X podem também causar insuficiência ovariana ao lado de outros sintomas e sinais, mas é um fenômeno raro.

Duas possibilidades foram aventadas. A primeira é a disfunção essencial do ovário em que algum agente patológico ou processo interveniente impede a maturação do folículo ovariano e, portanto, não existe a cíclica maturação de óvulos. Outra possibilidade é a teoria de que as mulheres com insuficiência ovariana têm, desde sua concepção, e desde a vida embrionária, uma escassa quantidade de óvulos comparativamente a mulheres normais.

Como é feito o diagnóstico

Inicialmente deve-se verificar o estado geral de saúde da mulher jovem que parou de menstruar. Verificar se existe alguma forma de anorexia, stress excessivo, gotas de leite secretadas pelas mamas, excesso de pelos e acne indicando inadequada presença de hormônio masculino, diabetes não controlado, exercícios extenuantes e falta de função da glândula tireóide (hipotireoidismo).

Para iniciar uma investigação laboratorial completa, as causas indicadas acima devem ser excluídas. Os exercícios extenuantes de atletas profissionais ou de maratonistas amadoras que correm horas por dia como treinamento podem levar à amenorréia.

Convencionou-se que o diagnóstico de insuficiência deve ser considerado quando a mulher jovem deixa de menstruar por 4 a 6 meses sem explicação causal para  o fato. Sintomas de falta de hormônio feminino (estradiol) surgem em algumas pacientes - fogachos e calores acompanhados por sudorese (idênticos aos de menopausa), distúrbios do sono, e dificuldade de relacionamento sexual por queda de libido e falta de lubrificação vaginal adequada.
Curiosamente existe, em boa parte das mulheres, uma história familiar de falta de menstruação enquanto a mulher é jovem. Tal ocorrência foi notada em cerca de 15% das pacientes e possivelmente, o fato está ligado a fator genético ainda não identificado. Estas pacientes devem ter uma investigação mais concentrada em doenças autoimunes.

Exames laboratoriais

É preciso investigar também a possibilidade de secreção anormal de prolactina (um hormônio da hipófise que induz secreção de leite pelas mamas). E ainda: mensurar os hormônios de tireóide (T4 livre, T4 total, T3 total) e o TSH secretado pela hipófise, e mais importante, os dois hormônios da hipófise que são os responsáveis pela estimulação dos ovários, isto é, o LH e o FSH.

LH é o hormônio luteinizante e o FSH é o hormônio folículo estimulante. No caso da insuficiência ovariana o FSH se encontra elevado, tal como na menopausa e o hormônio feminino, estradiol, geralmente (mas não sempre) em valores muito baixos.

Como tratar o problema

É óbvio que a falta de menstruações em mulher jovem leva a alterações psicológicas de grau variável e este aspecto não pode deixar de ser considerado. Há imperiosa necessidade de uma assistência clínica e psicológica adequada, principalmente se a paciente em idade fértil estiver pensando em engravidar.

A reposição hormonal com estrógenos é totalmente indicada. Sabe-se que as mulheres que não fizeram reposição (por motivos vários) evoluíram para osteoporose e fraturas ósseas importantes mais tarde na vida. Ambos os hormônios, estradiol e progesterona, devem ser administrados para recomeçar os ciclos menstruais e o restabelecer vida sexual adequada. Além dos hormônios acima indicados deve-se fazer reposição de cálcio e considerar o uso de fosfatos. Se a função tireoidea for anormal deve ser corrigida com o uso de Tiroxina todos os dias.

Por Geraldo Medeiros

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Hormônios

Reposição hormonal na menopausa

domingo, 19 de julho de 2009 | 21:52

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A menopausa é um problema clínico importante. Ela marca, com sintomas clínicos, psicológicos e hormonais, o fim do período fértil da mulher. Geralmente ocorre ao redor dos 50 anos. Mas há também a menopausa precoce, antes dos 40 anos, e a menopausa tardia, entre 50 e 55 anos.

A menopausa é precedida por um período de pré-menopausa em que existe irregularidade das menstruações, quase sempre sem prévia ovulação. Neste período praticamente não existem sintomas clínicos ou queixas relativas ao bem-estar. Com a cessação dos períodos menstruais, começam os sinais e sintomas da menopausa: calores noturnos seguidos de ampla sudorese, principalmente na região da cabeça e pescoço, angústia noturna, ansiedade com eventual compulsão alimentar, vontade de chorar por motivos pouco importantes, irritabilidade (o chamado “pavio curto”) e eventualmente sintomas depressivos. Na parte física a mulher pode notar decréscimo da secreção vaginal, diminuição da libido e do desejo sexual, alterações do tegumento cutâneo (pele e cabelos) bem como ganho de peso. Diante de tantos sintomas e sinais, o médico deve optar por uma solução terapêutica.

Filosoficamente, é uma injustiça profunda o fato de o sexo feminino passar por este período tormentoso da menopausa, enquanto os varões continuam, ininterruptamente, a produzir o hormônio masculino até idade muito avançada.

Mecanismos hormonais da menopausa

Os ovários contêm uma quantidade de óvulos em “estoque” para a ovulação mensal desde a primeira menstruação (menarca) até o fim do período fértil (menopausa). O número de óvulos em cada ovário não é o mesmo em todas as mulheres. Assim, as mulheres com maior número de óvulos potencialmente terão a menopausa mais tarde (50 anos e mais), enquanto aquelas com número pequeno de óvulos poderão ter menopausa precoce (antes dos 40 anos).

Com a falta de ovulação, a mulher deixa de ser fértil. No entanto, os ovários podem, ainda, secretar o hormônio feminino – estradiol – por período variável, mantendo o organismo feminino com nível adequado de estrógenos e sem sintomas. Ao fim de meses ou anos, os ovários deixam de “fabricar” o estradiol. Neste ponto, a glândula hipófise, controladora dos ovários, passa a produzir quantidade excessiva de dois hormônios, LH e FSH, os quais são os responsáveis pelos calores e “fogachos” devido à sua ação vasodilatadora. A intervenção médica pode diminuir estes sintomas administrando hormônios femininos à paciente menopausada. Além disso, o uso de hormônios femininos melhora a qualidade do conteúdo de cálcio no esqueleto, aumenta o desejo sexual e influi, beneficamente, nos níveis do “bom” colesterol e na menor possibilidade de doença coronariana, mantendo a mulher rejuvenescida e saudável. Portanto, até recentemente, a terapia hormonal para as mulheres em menopausa era largamente empregada com os benefícios apontados acima.

A terapia hormonal para menopausa é questionada

Em 2002, um amplo estudo clínico chamado Iniciativa para a Saúde Feminina (Women´s Health Initiative, WHI) concluiu, precipitadamente, que a reposição hormonal com os dois hormônios femininos (estrógeno e progesterona) por via oral poderia apresentar alguns riscos para a saúde, inclusive aumentando o risco de doença coronariana e a possibilidade de trombose (coágulo nas veias). Este estudo caiu como uma bomba no meio médico, e muitos deixaram de prescrever os hormônios para as mulheres em menopausa. Após muita discussão e controvérsias, verificou-se que o estudo se referia apenas a uma única preparação combinando estrógeno e progesterona sintética por via oral. Esse tipo de reposição hormonal obrigatoriamente passa pelo fígado, onde o estradiol é transformado em estrona, o qual pode ter efeitos indesejáveis tanto em relação à coagulação quanto à criação de condições para carcinogênese (ou seja, facilitar o aparecimento de câncer de útero e de mama).

Os benefícios evidentes da reposição hormonal

O uso de estrógeno é, sem dúvida, o mais efetivo e completo tratamento para aliviar os sintomas da menopausa, diminuindo os “fogachos”, aumentando a lubrificação vaginal, a libido feminina e o bem-estar psíquico. Outros segmentos do organismo feminino também se beneficiam do uso de estrógeno.
 
Podemos citar a osteoporose e osteopenia, que se referem à perda de cálcio no sistema esquelético, tornando o osso mais fraco e sujeito a fraturas. A fratura do colo do fêmur é muito mais frequente em mulheres que não fizeram reposição hormonal do que naquelas que foram medicadas com estrógenos.  O câncer coloretal é menos frequente em pacientes tratadas com estrógenos. O risco de câncer de mama é discretamente mais elevado, quando se usam análogos de progesterona, isto é, produtos químicos semelhantes à progesterona natural. Quando se emprega a progesterona natural, este risco de câncer de mama é minimizado.

Modalidades de reposição hormonal

A terapêutica de Reposição Hormonal é geralmente realizada com dosagens relativamente baixas de estrógenos, por via transdérmica (com adesivos sobre a pele), na frequência de duas vezes por semana (por exemplo, na segunda e na quinta-feira). Para as pacientes que já foram histerectomizadas, ou seja, já tiveram seu útero removido (por exemplo, por miomas uterinos), não há necessidade de adicionar o outro hormônio feminino – progesterona. Nas que ainda mantêm intacto o sistema genital, com presença do útero, adiciona-se durante 7 dias por mês a progesterona natural, isto é, aquela produzida pela mulher na idade fértil. Existe oposição de parte dos médicos ao uso de análogos da progesterona.

Outra forma de tratar com estrógenos é o uso de gel estrogênico, o qual é friccionado na parte interna do braço, à noite, diariamente. Alguns médicos também adicionam testosterona ao gel para aumentar a libido (desejo sexual) da mulher. A dosagem da testosterona é mantida em níveis bastante baixos para evitar efeitos colaterais como excesso de pelos. A imensa vantagem de usar a via transdérmica (adesivos, gel) é que o estradiol que entra no corpo, após atravessar a pele, não passa pelo fígado e não se transforma no indesejável hormônio chamado estrona. Alguns ginecologistas preferem utilizar o implante de estrógenos e testosterona, via subcutânea, o qual irá liberando os hormônios citados continuamente durante 6 meses a um ano. Tal terapêutica é mais confortável para a paciente.

Por quanto tempo se deve manter a terapia hormonal da mulher? O assunto é amplamente debatido, mas acredita-se que o tempo médio é de 5 a 6 anos. Outros médicos aconselham a redução da dose de estradiol a valores muito baixos, mas mantendo a terapia hormonal por longo tempo. Qualquer que seja o método utilizado, a mulher sempre ganhará em saúde, disposição, feminilidade, rejuvenescimento e bem-estar com o uso de hormônios após a menopausa.

Por Geraldo Medeiros

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Obesidade

Obesidade e o risco de câncer

segunda-feira, 13 de julho de 2009 | 7:56

Nos últimos anos, congressos médicos dedicados ao estudo da obesidade apontam para risco maior de câncer na população com obesidade. As principais suspeitas recaem sobre câncer de mama (na fase pós-menopausa), câncer do cólon (intestino grosso) câncer no endométrio (a camada de células que cobre o útero), o esôfago e os rins.

Nas estatísticas oficiais norte-americanas notou-se que 41.000 novos casos de câncer ocorriam em pessoas com índice de massa corporal (IMC) acima de 30. O IMC é um índice obtido da divisão do peso da pessoa (em quilos) dividido pela altura (em metros) elevado ao quadrado. Por outro lado, quando se procurou saber a causa de morte por câncer (de várias partes do corpo) notou-se que 14% tinham excesso de peso. Este número é mais elevado em mulheres onde 20% apresentavam algum tipo de câncer.

Câncer de mama em obesas

As mulheres com excesso de peso, desde que em idade fértil não apresentam maior prevalência de câncer de mama comparativamente às mulheres de peso normal. No entanto após a menopausa as obesas têm o dobro da prevalência de câncer de mama. O risco de morte por câncer de mama após a menopausa é muito maior nas obesas. Para se ter uma idéia do que poderia ser evitado (câncer de mama e morte) estima-se que 18.000 mulheres por ano teriam evitado o câncer de mama e morte se o seu peso ficasse dentro de limites razoáveis na fase pós-menopausa.

Diante deste número, os pesquisadores e epidemiologistas passaram a investigar quais os fatores que levam as mulheres obesas menopausadas a terem maior risco de câncer de mama. O primeiro ponto a ser considerado foi a dificuldade dos métodos de imagem de detectar nódulos mamários em mulheres obesas. Tanto a mamografia como a ultrassonografia têm dificuldade de visualização de nódulos em mamas muito volumosas.

Outro fator considerado importante é o excesso de hormônio feminino (estrogênio) nas obesas. Antes da menopausa os hormônios femininos (estradiol, progesterona) são produzidos pelos ovários, em ritmo cíclico, com ovulações mensais. Com a menopausa cessam as ovulações, mas os ovários podem secretar estrógeno por alguns meses.

Após algum tempo os ovários deixam de secretar o estradiol e os sintomas da menopausa podem surgir. Nas mulheres de peso normal ou pouco elevado a massa de células com gordura (adipócitos) é pequena. Mas nas obesas o grande número de adipócitos pode levar a uma elevada produção de hormônio feminino. Isto porque os adipócitos contêm uma enzima (aromatase) que converte outros hormônios circulantes em estradiol e estrona. Este excesso de estrógenos (particularmente estrona) tem sido considerado como um fator cancerígeno para as mamas.

Câncer de endométrio

A camada de células que recobre o interior do útero tende a regredir em espessura e número de células após a menopausa. No entanto as estatísticas apontam aumento dos casos de câncer do endométrio (útero) em obesas comparativamente às pessoas de peso normal. Novamente tal prevalência mais elevada de câncer do útero em obesas está muito ligada ao excesso de hormônios estrogênicos (estradiol, estrona) produzidos pelas células adiposas.

Os hormônios femininos são estimuladores da proliferação da camada interna do útero. O estímulo permanente para crescimento destas células endometriais pode gerar o câncer do útero. Muito se discute sobre o papel, também estimulante, da insulina. Em mulhres obesas, com dieta rica em doces, massas, batatas, farináceos (carboidratos) existem aumento da insulina, hormônio do pâncreas que regula o açúcar circulante (glicemia). A insulina muito elevada em conjunção com excesso de estrógenos cria o ambiente hormonal mais propício de desencadear câncer do endométrio.

Câncer de cólon

Em mulheres obesas, com baixa atividade física, hábitos alimentares restritos a carboidratos e alguma carne, ave, peixe, mas nenhuma verdura, legumes e frutas, surgem condições favoráveis para o câncer de cólon. Primeiro porque a dieta é muito pobre em fibras e, a partir deste fato, surge a constipação intestinal crônica.

Foi documentado, em exames por colonoscopia (visualização direta do intestino) que os pólipos (crescimento de pequenos tumores, geralmente benignos) são mais comuns em obesas do que em mulheres de peso normal. Além disso, o excesso de carboidratos (muitos doces, farináceos, batatas, etc) desde que haja concentração de gordura na área abdominal, leva a um quadro de excesso de insulina.

Sabe-se que o câncer cólon-retal (do intestino grosso e recto) é mais frequente em associação com excesso de insulina e outros hormônios a ela relacionados (IGF-1). As obesas também têm baixa produção de um ‘ônibus’ que transporta hormônios femininos pela circulação. A falta deste ‘ônibus’ chamado de SHBG leva ao fato de que o estradiol e a estrona estão mais elevados na sua forma livre, isto é, pronto para atuar seja na massa, no endométrio e na área do cólon.

O excesso de energia acumulada e risco de câncer

Em toda mulher obesa existe grande quantidade de células adiposas, repletas de gordura. É um excesso de energia calórica acumulada. Este excesso de gordura leva a múltiplos efeitos no metabolismo de outras células, principalmente no maior nível de radicais livre e possível dano ao DNA das células, induzindo a possibilidade de câncer. Em conclusão, mulheres de peso normal, com dieta rica em fibras, pouco carboidrato e muito exercício, terão menos chance de serem vítimas de vários tipos de câncer.

Por Geraldo Medeiros

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Hormônios

Falta de libido na mulher

segunda-feira, 6 de julho de 2009 | 7:40

Mesmo neste início do século 21, a discussão franca e aberta entre marido e mulher sobre a falta de vontade sexual é rara e difícil. Uma minoria das mulheres casadas ou em vida quase conjugal seja em namoro ou como companheira constante do mesmo homem, estão prontas a declarar “eu não tenho vontade de fazer sexo”.

Por inibição, vergonha, timidez ou medo de perder o companheiro, preferem fingir que tudo está normal. A palavra libido foi introduzida por Freud para definir uma força interior, poderosa e atuante, que exercida tanto pelo homem como pela mulher, leva a um relacionamento harmonioso e permanente. Desde a época dos estudos iniciais de Freud e Jung, no entanto, notou-se que as mulheres queixavam-se de perda do desejo sexual com maior frequência do que os homens.

Na época pela repressão da sexualidade feminina não era de se estranhar que parcela importante de mulheres se queixava desta falta de libido.  Mas com a liberação sexual que ocorreu nos séculos seguintes, com a vinda da pílula anticoncepcional, com a progressiva liberação de se falar e discutir aspectos íntimos da vida sexual é de se estranhar que um porcentual relativamente grande de mulheres não tenha vontade sexual.

As mulheres que exprimem esta queixa são variáveis para cada país, para cada grupo étnico, para cada segmento de classe social. No Reino Unido concluiu-se após extensa pesquisa junto aos Centros de Primeiro Atendimento que cerca de 40% das mulheres se queixam de queda da libido. Seguramente este número é enganoso, pois se baseia somente nas perguntas básicas sobre vida conjugal e não abrange a imensa maioria das mulheres sem um relacionamento permanente. Provavelmente na Itália, na França, no Brasil este porcentual seja menor, embora as estatísticas são restritas a clínicas e consultórios.

Quais as causas?

As causas psicológicas, sem dúvida, ocupam o primeiro lugar em mulheres com queda da libido. É muito comum a depressão chamada endógena, isto é, que têm origem em conflitos psicológicos não resolvidos e que levam a mulher à tristeza, à falta de ânimo, ao cansaço constante, ao choro por qualquer motivo.

A mulher atual sofre com constante stress, reuniões do nascer do dia até tarde da noite, com metas a cumprir, com objetivos estabelecidos e sob o jugo do esquema que visa resultados, não terá tempo ou disposição para exercitar o seu desejo sexual, estando sempre cansada ou com dor de cabeça. No fundo esta supermulher está exausta.

Outra causa de falta de libido (que espero que seja rara) é o abuso sexual durante os anos escolares, no início da adolescência ou tentativa de estupro. Os psicólogos nos indicam que a falta do desejo sexual na mulher pode vir de trauma nas primeiras relações sexuais com um parceiro totalmente bruto, desagradável, e egoísta. A ansiedade de ter uma performance sexual adequada também pode diminuir a libido e inibir o orgasmo.

Fatores físicos como obesidade, imagem corporal negativa, dificuldades físicas no ato sexual devida ao excesso de peso passaram a ser um fator importante em países como os Estados Unidos com altíssimo índice de obesidade. Obviamente o oposto - a mulher em desnutrição protéico-calórica - não terá condições físicas para ter libido normal.

Na fase pós-parto, em aleitamento, com níveis de hormônio chamado prolactina muito elevado na circulação, há um bloqueio hormonal do desejo sexual. Dentro da mesma linha hormonal a hipófise pode secretar, fora da fase do aleitamento, um excesso de prolactina por um pequeno adenoma (micro tumor). Este excesso de prolactina bloqueia o desejo sexual da mulher. No hipotireoidismo (falta de hormônios da tireóide) existe uma apatia física e mental resultando em queda da libido.

Finalmente todas as mulheres secretam os seus hormônios femininos (estradiol e progesterona). Adicionalmente hormônios tipo masculino (testosterona) são igualmente secretados pela mulher em pequenas quantidades. Aceita-se que a Testosterona na mulher tenha um papel importante no desejo sexual e no orgasmo. A redução da libido pode, também, estar ligada a medicação utilizada, seja por fármacos, antidepressivos, ansiolíticos, bloqueadores da adrenalina e tantos outros. O abuso de drogas ilícitas, obviamente, leva a queda da libido tanto quanto o uso exagerado e constante de álcool.

O tratamento

O aconselhamento psicológico deve ser um primeiro passo. Neste campo as fantasias sexuais, história de abuso sexual, áreas de atrito constante com o parceiro, excesso de trabalho, stress total, fadiga constante, deverão ser percebidos, diagnosticados e, se possível, eliminados.  O aconselhamento conjugal sempre deverá ser realizado em conjunto com o parceiro e uma franca discussão, um amplo entendimento, uma total exposição dos problemas.

O uso de Testosterona para melhorar o desejo sexual na mulher veio com as mulheres menopausadas (que não produzem hormônios) frequentemente exibirem queda da libido. Estudos realizados nos EUA em cerca de 600 mulheres em menopausa já em reposição hormonal com estradiol (ou similar) foram instruídas para usar um adesivo cutâneo contendo Testosterona na dose de 0,3mg, diariamente. A testosterona atravessa o tegumento cutâneo e passa para a circulação.

Cerca de 400 mulheres completaram os seis meses do estudo. Todas notaram melhora na função sexual seja na libido, no prazer, no orgasmo e na satisfação sexual. O nível circulante de Testosterona foi mantido em valores relativamente baixos para evitar efeitos colaterais como excesso de pelos e acne, além de efeitos somáticos (musculatura). Estes dados confirmam que a introdução de testosterona pode elevar o limiar para uma libido mais atuante tanto em mulheres na menopausa com aquelas em fase de vida fértil.

Por Geraldo Medeiros

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