Medicina
Diabetes
O início de uma revolução

Os médicos aprofundam o conhecimento sobre
as causas da doença e novos tratamentos
já estão em desenvolvimento

Paula Neiva, de Atenas

Fabiano Acorsi

"No início do tratamento do diabetes, não queria aceitar as injeções de insulina. Achava muito drástico. Mas tive de aceitar e cheguei a tomar cinco injeções por dia. Era uma situação muito incômoda ­ não só pelas picadas, mas também pelo constrangimento de fazer a aplicação em público. Com a insulina inalável, minha vida mudou. Consegui controlar a glicemia como jamais havia conseguido. Isso ajudou também a controlar os níveis de triglicérides e de colesterol." Milton Lopes Bertolotti, empresário, de 46 anos, vítima do diabetes desde os 28

NESTA REPORTAGEM Quadro: O que há de novo Quadro: Relação estreita e perigosa DOS ARQUIVOS DE VEJA Um novo gatilho (15/6/2005) O beijo do lagarto (22/9/2004) Controle mais rígido (19/11/2003) Diabetes: outra má notícia (9/7/2003) Diabetes o inimigo oculto (29/1/2003) Infográfico: os principais fatores de risco de diabetes tipo 2 Infográfico: quais são os efeitos da doença

Uma revolução está em curso no tratamento do diabetes. Não se via nada igual desde 1921, quando os pesquisadores canadenses Frederick Banting e Charles Best isolaram, pela primeira vez, o hormônio insulina em laboratório. Medicamentos mais potentes, eficazes e seguros prometem mudanças drásticas na qualidade de vida dos doentes. Pesquisas na área da biologia molecular possibilitam um mergulho cada vez mais profundo na fisiopatologia do mal – ou seja, em suas origens, sobretudo no que diz respeito à relação do diabetes com os distúrbios cardiovasculares. "É o início de uma nova era", disse a VEJA o médico Nick Freemantle, professor de epidemiologia clínica da Universidade de Birmingham, na Inglaterra. O entusiasmo era um sentimento comum aos participantes do último congresso da Associação Européia para o Estudo do Diabetes, que reuniu recentemente, em Atenas, os principais estudiosos do assunto. O diabetes é uma doença crônica grave e em franca ascensão. Em 2025, os 170 milhões de doentes de hoje devem chegar a 300 milhões. Apesar da alta taxa de mortalidade em decorrência do problema, a adesão ao tratamento é baixíssima. No Brasil, por exemplo, apenas 20% dos pacientes diagnosticados seguem as orientações médicas à risca. "Um dos aspectos mais importantes das novas terapias é que elas possibilitam também que esse triste cenário seja revertido", completa Freemantle.

O diabetes se caracteriza por um defeito no metabolismo da glicose, um tipo de açúcar que serve de combustível para os mais de 100 trilhões de células do corpo humano. Para entrar em cada uma delas e fornecer a energia necessária para a manutenção da boa saúde, é necessária uma chave, o hormônio insulina. Na falta completa ou parcial dele, a glicose não tem como entrar nas células e fica concentrada no sangue. Surge então o diabetes. Há duas versões da doença. O tipo 1, embora menos comum, é o mais agressivo. Por uma falha nas defesas do organismo, as células do sistema imunológico destroem as células produtoras de insulina, as ilhotas de Langerhans, encontradas no pâncreas. Sem as injeções diárias do hormônio artificial, os pacientes morrem. O diabetes tipo 2, responsável por 90% dos casos, evolui de forma silenciosa. No início, o pâncreas mantém a produção de insulina como de hábito. Com o tempo, porém, as células adiposas e musculares tornam-se resistentes à ação do hormônio. Os níveis de glicose no sangue aumentam e, para compensar o excesso desse açúcar, o pâncreas passa a fabricar mais insulina. Tamanha é a sobrecarga que o número de ilhotas de Langerhans vai encolhendo, até o momento em que a secreção de insulina se torna insuficiente para controlar os níveis de glicose. Por isso, mais cedo ou mais tarde, os portadores do tipo 2 de diabetes têm de recorrer às injeções de hormônio sintético. Em cinco anos, metade deles não sobrevive sem as picadas.

O principal motivo para a baixa adesão ao tratamento são as aplicações de insulina. "Muitos doentes recusam-se a recorrer às injeções, por se tratar de um recurso incômodo, doloroso e constrangedor do ponto de vista social", disse a VEJA a médica americana Marcia Testa, professora de bioestatística da Escola de Saúde Pública da Universidade Harvard. Um dos maiores desafios da medicina é justamente dar um fim às agulhadas, por intermédio de formas alternativas de administração de insulina. Ainda não se inventou uma versão do hormônio em comprimido que, uma vez ingerido, resista incólume ao ataque das enzimas gastrointestinais. Mas já existe tecnologia para fabricar uma insulina inalável. A primeira delas deve chegar ao mercado em 2006 – o Exubera, dos laboratórios Pfizer e Sanofi-Aventis. Há duas semanas, por 7 votos a 2, um comitê de especialistas da FDA, a agência americana de controle de remédios e alimentos, recomendou a aprovação do medicamento. De ação rápida, o Exubera é indicado para o controle das taxas de açúcar que se elevam logo depois das refeições. O remédio reduz à metade o número de picadas diárias. Pode parecer pouca coisa. Para os diabéticos, no entanto, é uma senhora vantagem (veja quadros).

Num organismo sadio, a insulina funciona de maneira muito precisa, em perfeita sintonia com a produção de glicose. Acompanha os altos e baixos das taxas de glicose a que o organismo está sujeito durante o dia e a noite. Controlar os níveis de açúcar no sangue com o hormônio artificial, no entanto, é dificílimo. Se ele é administrado um pouco abaixo do necessário, não faz nenhum efeito. Acima, pode deflagrar uma crise de hipoglicemia, levar ao coma e até matar. Por isso, investe-se pesado na criação de uma insulina que acompanhe as oscilações naturais dos níveis de açúcar no organismo. Também nesse campo a batalha contra a doença registra conquistas importantes. Já existem as insulinas de ação rápida e ultra-rápida, para a regulação dos níveis de açúcar depois das refeições. Há ainda as de ação lenta, para os períodos de jejum. Nesse capítulo, a novidade (recebida com euforia no encontro de Atenas) foi a insulina detemir, do laboratório Novo Nordisk. Derivada da insulina humana e batizada comercialmente de Levemir, ela tem como principal vantagem a previsibilidade de sua ação, o que reduz os riscos de hipo e hiperglicemia.

Em meados da década de 80, chegou-se à conclusão de que o diabetes é fator de risco isolado para infartos e derrames. Chegou-se a tal certeza com base em grandes estudos populacionais. Pela observação dos doentes, constatou-se que a probabilidade de um diabético ser vítima de um evento desse tipo é até três vezes maior que a verificada em não-diabéticos. Em outras palavras, 65% dos diabéticos são vítimas de doenças cardiovasculares e 80% morrem em conseqüência delas. "Pelo simples fato de ter diabetes, uma pessoa está automaticamente no mesmo patamar de risco de alguém com glicemia normal, mas que já sofreu um infarto", disse a VEJA o cardiologista americano Steven Haffner, uma das maiores autoridades do mundo no assunto. Em quantidades exageradas, as moléculas de glicose machucam as artérias, o que facilita o depósito de gordura em suas paredes. Uma das pesquisas mais surpreendentes sobre o impacto do diabetes sobre a saúde cardiovascular foi divulgada recentemente – o Diabetes Control and Complications Trial. O trabalho foi patrocinado pelo NIH (Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos) e acompanhou 1.400 diabéticos tipo 1 durante 22 anos. Ao término da pesquisa, os médicos constataram que a redução dos níveis de açúcar no sangue leva a uma queda de 43% na incidência de eventos cardiovasculares.

Hoje já está mais do que claro que os laços entre o diabetes e as doenças cardiovasculares são muito mais estreitos do que se supunha. Para se ter uma idéia de quão íntima é essa relação, basta dizer que a resistência à insulina já é considerada uma ameaça isolada para o coração. Essa condição pode preceder em até trinta anos o evento cardiovascular. Por causa dela, metade dos pacientes já apresenta comprometimento coronariano no momento do diagnóstico de diabetes. "A produção de insulina está diretamente relacionada à de óxido nítrico pelas células da parede interna das artérias. Quando uma baixa, a outra também baixa. E, com níveis reduzidos de óxido nítrico, as artérias perdem elasticidade e ficam mais suscetíveis ao entupimento", diz o endocrinologista Freddy Eliaschewitz, pesquisador do Hospital Heliópolis e da Universidade de São Paulo. Todo esse estrago, enfatize-se, é provocado num estágio em que o diabetes ainda nem sequer se instalou.

Uma das descobertas mais importantes é que a gordura visceral – a popular "barriga de chope" – está na origem de 90% dos casos de diabetes tipo 2 associados a distúrbios cardiovasculares. Acumulada na cavidade abdominal, entre o intestino, o estômago e o fígado, ela é responsável pela produção de quase duas centenas de compostos extremamente nocivos a todos os tecidos e órgãos. "A gordura visceral funciona como uma usina de substâncias tóxicas dentro do abdômen", diz o cardiologista Raul Santos, diretor da unidade clínica de dislipidemias do Instituto do Coração, em São Paulo. Entre os efeitos nefastos da gordura visceral está o aumento da concentração de toda espécie de gordura no sangue, como os ácidos graxos e os triglicérides, e de glicose, entre outras substâncias. Ao mesmo tempo, ela provoca uma queda nas taxas dos compostos protetores das artérias, como o HDL, o colesterol bom (veja quadro). Com o aumento da obesidade e do sedentarismo, os "barrigas de chope" estão em franca expansão. Só no Brasil, eles representam 57% da população adulta. O tamanho ideal de uma barriga? Pelo menos para efeito de saúde, recomenda-se que a circunferência da cintura seja inferior a 94 centímetros para os homens e menor do que 80 centímetros para as mulheres.

A gordura visceral é produto da genética, de hábitos alimentares muito ruins e do sedentarismo. "A melhor imagem para um 'barriga de chope' é a figura do homem preguiçoso, sentado por horas na mesa de um bar, enquanto se entope de calabresa e bebe copos e copos de cerveja", diz o endocrinologista Daniel Lerário, do Hospital Albert Einstein, em São Paulo. Devido à pouca quantidade de estrógeno (o hormônio feminino por excelência), os homens e as mulheres menopausadas são os principais candidatos à "barriga de chope". A falta de GH, o hormônio do crescimento, também leva ao acúmulo de gordura visceral. Por isso, ela é mais freqüente entre os mais velhos. Há a suspeita ainda de que o cortisol, hormônio liberado em períodos de stress e depressão, também contribui para a formação da "barriga de chope".

A aproximação cada vez maior do diabetes e das doenças cardiovasculares tem motivado a indústria farmacêutica a buscar medicamentos de ação dupla. Ou seja, que sirvam tanto para o diabetes quanto para as doenças cardiovasculares. O exemplo clássico é o das estatinas. Criadas para baixar o colesterol, elas ajudam a reduzir drasticamente a probabilidade de um diabético vir a sofrer de um distúrbio cardiovascular. No congresso da Associação Européia para o Estudo do Diabetes foram apresentados os resultados dos estudos com uma nova classe de antidiabéticos orais, os glitazares. Primeiro representante da categoria, o muraglitazar (Pargluva, dos laboratórios Bristol-Myers Squibb e Merck & Co.) se propõe a aumentar a sensibilidade do organismo à ação da insulina e, conseqüentemente, baixar as taxas de glicose no sangue. Além disso, reduz os níveis de triglicérides e incrementa os de HDL, o colesterol bom. Ou seja, é um antidiabético com características de remédio para o coração. Endocrinologistas e cardiologistas, uni-vos.

Com reportagem de Giuliana Bergamo