Trauma é doença

Um mal que é a segunda causa de morte no Brasil
não tem merecido senão o descaso e a negligência

Roberto Pompeu de Toledo

	"A pior forma de tratar o trauma é rotulá-lo de acidente"
Foto: Egberto Nogueira

Será realizada entre esta segunda-feira, 23, e o sábado, 28, a Semana Nacional do Trauma. Trata-se de iniciativa de duas entidades médicas — Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado e Colégio Brasileiro de Cirurgiões — com o objetivo de chamar a atenção para o vasto problema chamado trauma e para suas soluções. Trauma, nesse contexto, é qualquer dano à saúde causado por fatores externos — batida de automóvel, agressão, tiro, queda... No Brasil, 120.000 pessoas morrem de trauma por ano.

Um dos articuladores da Semana do Trauma é o médico paulista Dario Birolini, titular da disciplina de cirurgia geral e do trauma da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e chefe da divisão de clínica cirúrgica do Hospital das Clínicas da mesma universidade. O doutor Birolini, de 61 anos, um dos mais respeitados profissionais do país, aprimorou sua visão do problema em estágios nos Estados Unidos, nos anos 70, e desde então lidera iniciativas que tentam engajar na questão a comunidade médica, as autoridades e a sociedade.

Veja — O senhor diz que trauma é doença. Por quê?

Birolini — Essa é uma mudança de conceito que surgiu nos anos 60 nos Estados Unidos. De repente, percebeu-se que, enquanto se investia pesadamente na pesquisa ou tratamento do câncer ou das doenças cardiovasculares, as estatísticas sobre causas de morte, em qualquer país, indicavam que o trauma vinha em segundo ou no máximo terceiro lugar. O trauma não só é uma doença, mas a grande doença negligenciada de nosso tempo.

Veja — Antes de prosseguir, o que se deve entender por trauma?

Birolini — Trauma é tudo que é provocado pelo que tecnicamente se chama de causa externa: tiro, facada, atropelamento, queda, acidente de trabalho... No Brasil, nos anos 60, as causas externas ocupavam o terceiro lugar entre as causas de morte, depois das moléstias cardiovasculares e do câncer. Agora estão em segundo, depois das doenças cardiovasculares e antes do câncer. Provocam 120.000 mortes ao ano.

Veja — Qual a vantagem de conceituar o trauma como doença?

Birolini — É afastar a idéia de acidente. A pior forma de abordar a morte por causa externa, ou qualquer outro agravo à saúde, é rotulá-la de acidente. Aceita a idéia de acidente, segue-se que não há o que fazer. Há muito o que fazer, a começar pela prevenção. Estou chovendo no molhado quando digo que os chamados "acidentes" automobilísticos ocorrem por carros malconservados, excesso de velocidade, estradas ruins, motoristas alcoolizados, falta de cinto de segurança... Todas causas passíveis de prevenção. Da mesma forma, acidentes, entre aspas, de trabalho, na imensa maioria das vezes, são evitáveis, e igualmente os "acidentes" domésticos.

Veja — Como fazer para evitá-los?

Birolini — Há muitas maneiras. A prevenção em primeiro lugar. Ou investindo na melhora das diversas fases de atendimento ao doente de trauma, desde o atendimento pré-hospitalar, aquele que as equipes de socorro prestam na rua, até a reabilitação, por meio de fisioterapia, passando pelo atendimento de emergência num pronto-socorro. Nós temos propugnado — eu e o grupo de que faço parte, dos médicos do Colégio Brasileiro de Cirurgiões e da Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado — por um sistema integrado de trauma. Isso significa atenção igual a essas diversas fases e a coordenação entre elas.

Veja — Começando pela prevenção, o que deve ser feito?

Birolini — Infelizmente, o trauma é uma doença que tem predileção por determinados grupos etários, sociais ou culturais cujo comportamento é difícil de modificar. Exemplo: acidente, entre aspas, de automóvel. Quem tem acidente de automóvel não é o senhor de 50 anos. É o jovem de 20, que corre, bebe, não usa cinto de segurança... Mudar o comportamento de pessoas dessa idade é difícil. Outra doença-trauma com origem em grupo definido é a violência interpessoal: a agressão, o homicídio. Isso ocorre mais entre pessoas com graves problemas econômicos, que vivem em periferias, não têm trabalho, usam drogas, assaltam e roubam. É difícil prevenir o trauma, nesse caso, porque ele é o último capítulo de uma novela muito longa.

Veja — O novo código de trânsito não é útil para prevenir os casos provocados por automóvel?

Birolini — O código é ótimo, mas o que tem acontecido? Pegue-se uma estrada, numa hora de trânsito intenso. No código está escrito que trafegar pelo acostamento é infração gravíssima, multa de mais de 500 reais, 7 pontos no prontuário do motorista. E daí? Todo mundo continua a trafegar pelo acostamento. E os infratores se beneficiam, porque chegam primeiro. Não adianta ter código se não é observado, se não há fiscalização.

Veja — O que mata mais — o acidente de automóvel ou a violência interpessoal?

Birolini — A violência interpessoal. Em 1981, no Brasil, ainda eram os chamados "acidentes" automobilísticos — eles eram responsáveis por 27% das mortes por trauma, contra 21% de homicídios. Em 1995, os homicídios lideravam com 32% do total, contra 28% de acidentes automobilísticos. Na cidade de São Paulo, os homicídios correspondem a 60% das mortes por trauma.

Veja — Qual a influência do álcool nas mortes por trauma?

Birolini — Enorme. Não é à toa que os eventos que as ocasionam ocorrem principalmente nos fins de semana. É quando entra em cena o grande fator modificador do comportamento que se chama álcool. Se eu tivesse de fazer uma escolha entre álcool e fumo para uma campanha, deixava o fumo em paz e ficava com o álcool. O fumo mata a pessoa que está fumando. É uma opção do indivíduo: quero morrer de câncer do pulmão. O álcool mata os outros.

Veja — Não estamos falando, na verdade, de uma doença da sociedade?

Birolini — Exatamente.

Veja — Se o trauma é uma doença da sociedade, a cura não é de responsabilidade dos administradores e políticos? Que podem os médicos fazer?

Birolini — Nosso papel é limitado, mas nem por isso devemos cruzar os braços. Fazemos, os médicos do nosso grupo, o que está ao nosso alcance. Basicamente, estamos empenhados em duas coisas. Uma é a realização da Semana Nacional de Trauma, em que a intenção é alertar a população e as autoridades para o problema. Outra é a promoção de cursos de aprimoramento de médicos para o atendimento a doentes de trauma. São cursos estruturados pela maior sociedade de médicos do mundo, o Colégio Americano de Cirurgiões, que reúne 60.000 membros, e que estamos aplicando no Brasil desde o começo da década.

Veja — Como são esses cursos?

Birolini — São maratonas de imersão total no problema, de dois dias de duração, com grupos de dezesseis médicos. Usam-se manequins e simulam-se situações. Sete mil médicos já os fizeram, de Boa Vista a Porto Alegre. Hoje esses cursos são aplicados em trinta ou quarenta países, com o aval do Colégio Americano de Cirurgiões. O Brasil está em terceiro lugar, depois dos próprios Estados Unidos e do México, no número de médicos que os freqüentaram.

Veja — No que se refere ao atendimento ao doente do trauma, onde estão as falhas?

Birolini — Há falhas em todas as etapas. Começando pelo atendimento pré-hospitalar, e tomando como exemplo o caso de São Paulo há o fato de o atendimento ser feito pelo Corpo de Bombeiros, que pertence à Secretaria da Segurança Pública, e não haver integração entre a Secretaria da Segurança e a Secretaria da Saúde. Antes, os bombeiros eram treinados nos primeiros socorros por médicos da Secretaria da Saúde. Não são mais. Quem os treina são oficiais do próprio Corpo de Bombeiros, muito bem intencionados, sem dúvida — mas que não são médicos. Não têm a formação necessária para dar esse tipo de instrução. Além disso, não são todas as atitudes médicas que bombeiro pode tomar. Bombeiro não pode dar soro nem intubar doente. Em outros aspectos, o serviço é satisfatório. Por exemplo, no tempo gasto entre o chamado e o atendimento.

Veja — Quanto é?

Birolini — Dez a quinze minutos, em São Paulo. O ideal seria um pouco menos de dez, mas não está mal. Problema maior é o que vem em seguida. Não adianta resgatar uma pessoa em dez minutos e depois enfrentar uma demora de duas horas no hospital para fazer uma chapa, uma tomografia, para levar o doente ao centro cirúrgico, fazer exame de sangue...

Veja — Por que demora tanto?

Birolini — Porque, dentro dos serviços de emergência, procura-se resolver todos os problemas de assistência médica do país. Se você for agora ao Pronto Socorro do Hospital das Clínicas, em São Paulo, verificará que 20% ou 30% dos casos ali não são de emergência. São doentes que estão lá porque não têm para onde ir — e consomem tempo, sala, gente, remédios. Que fazer? Não sei. Tentei, inúmeras vezes, alertar as autoridades para isso. Todo mundo conhece o problema, meu Deus do céu! — mas para resolvê-lo seria preciso investir mais em prevenção, em atendimento primário...

Veja — Pronto-socorro deveria tratar só de trauma?

Birolini — Não, pronto-socorro é para infarto, acidente vascular-cerebral, apendicite aguda, cólica de rim... Agora, não é para insuficiência arterial crônica, acidente vascular-cerebral ocorrido uma semana antes, insuficiência urinária... E ainda há o problema clássico de, ministrado o atendimento inicial, não haver onde continuá-lo. Tomemos o caso de um trauma muito comum — lesão de cabeça. Dá-se o atendimento de emergência. É preciso depois continuar o tratamento, mas não se tem para onde mandar o paciente. Ele então fica no pronto-socorro.

Veja — Os médicos brasileiros estão qualificados para tratar dos pacientes de trauma?

Birolini — Nem sempre. Por que promovemos cursos de aprimoramento de médicos? Porque chegamos à conclusão, que não é só nossa, é do mundo inteiro, de que um dos grandes agentes causadores de seqüelas e de mortes é a ação do médico despreparado.

Veja — O senhor poderia citar exemplos de problemas surgidos pelo despreparo do médico?

Birolini — Há muitos. Imagine um doente que é atropelado e tem fratura do joelho. Aparentemente, é uma lesão banal. Só que, atrás do joelho, passam artérias importantes e, nessa fratura do joelho, uma artéria dessas se machuca. Caso se faça o diagnóstico correto, liquida-se o problema com uma cirurgia relativamente pequena. Mas, se o médico só identifica a fratura do joelho, enfaixa e diz ao paciente para voltar no dia seguinte, o que ocorre é que no dia seguinte a perna dele estará preta e precisará ser amputada. Isso pode parecer um erro grosseiro, mas aconteceu recentemente com um paciente que recebemos no Hospital das Clínicas. Outro caso comum é o de trauma cranioencefálico mal atendido. Uma pessoa recebe uma pancada na cabeça. O cérebro incha. Com isso, aumenta tanto a pressão dentro da caixa craniana que o sangue pára de circular, e a pessoa morre. Um bom atendimento inicial evita essa seqüência de complicações. Entretanto, o número de pessoas que nos chegam já com lesões cerebrais irreversíveis é altíssimo. Quando não morre, o paciente fica com uma seqüela neurológica definitiva, com um custo, para a família e a sociedade, incalculável, em sofrimento e dinheiro.

Veja — Por que os médicos são despreparados?

Birolini — Nós formamos 8.000 médicos por ano, nas cerca de 100 faculdades brasileiras de medicina. Desses, apenas um porcentual relativamente pequeno, talvez 50%, faz residência médica. Quando se termina o curso, sabe-se medicina. Mas só quando se faz residência aprende-se a ser médico, apesar de, segundo a legislação, poder, com o diploma na mão, realizar até neurocirurgia. No que diz respeito ao atendimento de trauma, existem duas ou três escolas médicas no país que oferecem um ensino especializado. As outras ou não fornecem ou fornecem só alguma noção, como um mero capítulo do curso de cirurgia, ou de ortopedia, ou de neurocirurgia. Freqüentemente, quem dá aula são médicos que também não tiveram formação específica. Então, perpetuam-se erros e omissões. É chegada a hora de fazer uma reflexão e começar a investir maciçamente, não apenas em recursos de saúde, mas na formação de médicos. Aí os custos da saúde baixariam.

Veja — Atender traumatizados também exige equipamentos específicos. Nós os temos?

Birolini — Está aí outro problema. O médico, ainda que preparado, acaba indo trabalhar num serviço onde lhe faltarão condições mínimas de trabalho. Vou dar um exemplo. Hoje não se admite mais tratar trauma cranioencefálico sem um estudo tomográfico. A tomografia mudou da água para o vinho o tratamento do trauma. Entretanto, existem vários serviços de emergência do país onde não há tomografia. Como se faz? Trata-se o paciente como há trinta ou cinqüenta anos. Em nossos cursos, uma das coisas que ensinamos ao médico é exigir condições de trabalho.

Veja — Mas os equipamentos não são muito caros?

Birolini — O que exigimos é o bê-á-bá. Não estamos propondo medicina altamente sofisticada, mas há coisas sem as quais não dá para trabalhar. O que ocorre é que, além do despreparo, com freqüência o médico acaba atendendo num quadro de desespero.

Veja — Como seria o "sistema integrado de trauma" que o senhor defende?

Birolini — É algo que já existe há muito em países de Primeiro Mundo. Em primeiro lugar, faz-se um investimento maciço na prevenção. Isso quer dizer educação e legislação rígida de trânsito, de porte de armas, de uso de drogas e álcool. O atendimento pré-hospitalar deve ser feito de forma a que em poucos minutos haja no local alguém qualificado para prestá-lo. Esse alguém pode ou não ser um médico — pode ser paramédico, como nos Estados Unidos, e pode ser médico ou enfermeiro, como na França. Eles ministram ao doente medidas salvadoras de emergência e o transportam para um local onde terá tratamento definitivo. No caminho, já informam que estão conduzindo um doente em tais e tais condições. Então, quando o doente chega, haverá um grupo de especialistas reunidos — se for o caso de trauma cranioencefálico, um neurocirurgião, um anestesista, uma enfermeira com soro... Para dar atendimento adequado, precisa-se ainda de ambientes adequados. Não dá para cuidar do traumatizado na mesma sala onde há um paciente com pneumonia. Deve haver uma sala de operação disponível, recursos de diagnóstico mínimos, que são hoje em dia tomografia, ultra-som e raio X e, depois do atendimento de emergência, um lugar para o paciente ficar — em geral, uma unidade de terapia intensiva. Essa seqüência é fundamental. Depois entra um último componente, que é a reabilitação pela fisioterapia. Então, quando se fala em atendimento integrado, fala-se em prevenção, atendimento pré-hospitalar, atendimento hospitalar, terapia intensiva e reabilitação. Essa é a seqüência. Falhamos em todas e onde mais falhamos é no atendimento hospitalar.

Veja — Eliminadas ou amenizadas as falhas nas diversas etapas, dá para calcular em quanto poderia ser diminuído o número de óbitos?

Birolini — Em vários países já se fez esse cálculo. Um estudo clássico, realizado na Califórnia nos anos 70, mostra que num determinado lugar onde se implantou um sistema integrado de trauma as mortes caíram 25%. Em outras partes, já se chegou a uma diminuição de até 50%. As "mortes evitáveis", como chamamos, passam a ser evitadas. No Brasil, apesar de evitáveis, elas continuam ocorrendo.