Nenhum procedimento
influenciou tantas especialidades médicas quanto os transplantes. Seus
benefícios estendem-se às mais diversas áreas –
da infectologia à cardiologia, da imunologia às pesquisas com
células-tronco
Adriana
Dias Lopes e Naiara Magalhães
Fabiano
Accorsi
Suspense
até o último instante Médicos
do Incor, em São Paulo, durante um transplante de coração
realizado no início de março
Na sala 11 do centro
cirúrgico do Instituto do Coração de São Paulo, nove
profissionais, entre médicos, enfermeiras e instrumentistas, estão
prontos para a realização de mais um transplante cardíaco.
Há pelo menos uma hora e meia, o paciente está na mesa de operação,
o tórax escancarado por espátulas de metal, já sem o seu
próprio coração, a circulação sanguínea
a cargo de uma máquina pesadona, colocada ao lado. O cirurgião Ronaldo
Honorato Santos entra apressado. Nas mãos, um pote branco. Dentro dele,
o coração do doador – extraído uma hora antes do corpo
de um rapaz morto em um acidente de carro no interior paulista. Mergulhado em
compostos de preservação, em baixa temperatura, o coração,
pálido e murcho, é retirado do recipiente e entregue ao médico
Alberto Fiorelli, cirurgião responsável pela operação.
O transplante começa. Fiorelli ajusta o tamanho dos vasos sanguíneos
do coração doador às medidas do receptor e acomoda o órgão
no peito do paciente. As vozes dos médicos misturam-se às conversas
vindas do corredor. Frequentemente, um celular toca. Algumas ligações
são atendidas; outras, ignoradas.
Quase
duas horas depois do início da cirurgia, 70% dos vasos sanguíneos
do novo coração já estão conectados aos do paciente.
Agora, o silêncio toma conta da sala. Pela primeira vez, os cirurgiões
Fiorelli e Honorato colocam os bisturis e tesouras de lado. Seus olhos estão
fixos no novo coração, ainda apagado no peito do doente. É
o momento mais angustiante de um transplante: a espera pelo instante em que o
órgão doado volta a funcionar no corpo do receptor. Cerca de um
minuto se passa e nada. Fiorelli começa a massagear o novo coração
com as mãos. Aos poucos, o órgão perde a palidez e ganha
volume. É sinal de que o sangue circula por ele. O cirurgião rompe
o silêncio com uma ordem:
–
Adrenalina.
Uma enfermeira lhe entrega
uma seringa e ele injeta o medicamento numa veia logo acima do músculo
cardíaco. Três minutos depois, o coração finalmente
começa a bater. Seu ritmo ainda é descompassado. Para regulá-lo,
os médicos aplicam choques elétricos por meio de um desfibrilador.
Só depois de normalizados os batimentos é que se conecta o restante
dos vasos sanguíneos.
Os transplantes
estão entre os procedimentos mais complexos e fascinantes da medicina.
A doentes que já esgotaram todas as chances de cura para seus males, hoje
é oferecida a possibilidade de substituir, além do coração,
rim, fígado, pulmão, pâncreas, intestino, córnea, medula
óssea, pele, valva cardíaca, ossos e esclera ocular. Setenta cirurgias
do gênero são realizadas todos os dias no Brasil – o que representa
um aumento de 10% de 2007 para 2008. Esses números só não
são maiores porque, não bastasse o fato de as doações
serem em quantidade insuficiente, o sistema de captação e distribuição
de órgãos no país é falho. Para contemplar os 70.000
brasileiros à espera de um transplante seria necessário setuplicar
o número de doadores (veja reportagem). Apesar
desses problemas, os transplantes salvam todos os anos a vida de cerca de 5 000
brasileiros. Indiretamente, no entanto, eles beneficiam um contingente muito maior
de pessoas – impossível de ser mensurado. Isso porque, para garantir
a sobrevivência dos pacientes transplantados, foi necessário esmiuçar
ainda mais o funcionamento do corpo humano, refinar e inventar técnicas
cirúrgicas e aprimorar e desenvolver remédios antirrejeição.
De tais pesquisas resultaram descobertas valiosas para as mais diversas especialidades
– da cardiologia à imunologia, da medicina intensiva à infectologia."Nenhum outro procedimento influenciou tantas áreas médicas
quanto os transplantes", diz o cirurgião hepático Silvano Raia,
professor emérito da Universidade de São Paulo. Os transplantes
exercem sobre as outras especialidades o que se costuma chamar de "efeito
Nasa". A expressão refere-se ao impacto das tecnologias desenvolvidas
pela agência espacial americana sobre o nosso dia a dia.
Um
dos campos que mais lucraram com as conquistas da medicina dos transplantes foi
o da imunologia, graças ao estudo dos processos envolvidos na rejeição
de um órgão. O salto que essa área da medicina deu nas últimas
cinco décadas é comparável à passagem da idade da
pedra para a idade das luzes. Até os anos 60, acreditava-se que as principais
células de defesa do organismo eram os linfócitos B, responsáveis
pela produção de anticorpos. As pesquisas com os primeiros transplantados
revelaram, porém, a existência de outro grupo de linfócitos,
os T, muito mais ativos e potentes do que os B. E, entre os linfócitos
T, verificou-se, em meados dos anos 80, que as células CD4 são as
verdadeiras comandantes do sistema imune diante da presença de um agente
estranho ao organismo. Tal descoberta facilitou (e muito) o trabalho dos estudiosos
que desvendaram o mecanismo de ação do HIV, o vírus da aids
– e, consequentemente, agilizou a criação de medicamentos contra
a doença.
No processo típico
de rejeição a um transplante, os linfócitos T ativam a reação
contra o órgão doado – como se o novo coração
ou fígado fosse um inimigo a ser destruído. O mapeamento dos mecanismos
envolvidos nesse ataque foi essencial para o entendimento das doenças autoimunes.
Entre elas, o diabetes tipo 1. Em 1984, médicos da cidade americana de
Minneapolis realizaram um transplante de pâncreas (um pedaço dele)
entre irmãs gêmeas idênticas. Pouco tempo depois da cirurgia,
apesar de o novo órgão não ter sido rejeitado, a receptora
voltou a apresentar os sintomas da doença. Uma investigação
mais aprofundada revelou que o sistema imune dela destruíra as células
pancreáticas produtoras de insulina. O problema surgido do transplante
entre as gêmeas americanas confirmou o que algumas pesquisas apenas indicavam:
o diabetes tipo 1 resulta do ataque do sistema imunológico do doente contra
seu próprio organismo. Abriu-se dessa forma um novo capítulo no
tratamento do distúrbio.
Como
o transplante é um recurso extremo, só os doentes em estado gravíssimo
entram na fila de espera por um novo órgão. E, não raro,
os médicos recorrem a tratamentos experimentais na tentativa de garantir
a vida dos pacientes até que eles cheguem à mesa de cirurgia. Lançados
na década de 60, os betabloqueadores eram indicados inicialmente apenas
para o combate da hipertensão. Vinte anos depois, médicos americanos
passaram a usar o remédio para vítimas de insuficiência cardíaca
e hipertensão que aguardavam um coração novo. Tal conduta
era evitada por receio de que o medicamento reduzisse ainda mais a contração
do músculo cardíaco, piorando o quadro clínico do doente.
Não foi o que ocorreu. Mais: o uso de betabloqueadores possibilitou que
20% dos pacientes saíssem da fila. Disseminou-se, assim, a administração
desse tipo de remédio entre as vítimas de insuficiência. Hoje,
nove em cada dez o tomam.
De todas as
contribuições dos transplantes para a medicina, nenhuma é
tão fascinante quanto a que deu origem às investigações
sobre as células-tronco. Depois da II Guerra Mundial, ao estudarem os efeitos
da radiação em ratos de laboratório, médicos americanos
e canadenses passaram a suspeitar que havia na medula óssea células
capazes de regenerar as células sanguíneas destruídas pela
contaminação radioativa. A tais células eles deram o nome
de primitivas. Veio dos primeiros transplantes de medula, nos anos 60, a comprovação
prática de que tal hipótese estava correta. A medula é uma
fonte rica em células capazes de regenerar, além do sangue, outros
órgãos e tecidos. Estava aberto o caminho para que fossem identificadas
as células-tronco, a grande esperança da medicina para a cura dos
mais diversos males.
A literatura médica
registra que o primeiro transplante de órgão bem-sucedido foi um
de rim, realizado em 1954, em Boston, nos Estados Unidos, entre irmãos
gêmeos idênticos. A sanguinolência dos procedimentos pioneiros
impressionava até mesmo o mais frio dos cirurgiões. "Hoje,
praticamente não há perda de sangue durante uma cirurgia",
diz o cirurgião Sergio Mies, chefe da equipe de transplantes do Instituto
Dante Pazzanese, em São Paulo. Para se ter uma ideia, os primeiros transplantes
de fígado duravam até 24 horas (hoje levam em média cinco
horas) e era preciso usar uma bomba de infusão rápida que injetava
quase 20 litros de sangue no decorrer da cirurgia.
Em
que pesem todos os avanços, a rejeição continua a ser o grande
desafio da medicina dos transplantes. A descoberta, nos anos 80, de imunossupressores
mais precisos e potentes significou uma revolução, ao aumentar drasticamente
a sobrevida dos operados. Exemplo: o índice de pacientes vivos um ano depois
de um transplante de rim saltou de 70% para quase 100%. Mas ainda se está
longe do ideal. Tais remédios devem ser tomados por toda a vida e oferecem
reações adversas severas. A solução pode vir dos estudos
sobre imunorregulação. Os especialistas buscam um composto capaz
de evitar a rejeição sem que seja necessário deprimir o sistema
imune do paciente. Há também, é claro, a aposta nas terapias
com células-tronco. Com elas, chegaria ao fim o problema da rejeição,
uma vez que órgãos e tecidos criados em laboratório poderiam
ser programados com a genética do paciente. Se tudo der certo nesse sentido,
em um futuro não muito distante a medicina deve encerrar um ciclo. As células-tronco,
descobertas nas primeiras transferências de medula, devem transformar os
transplantes – do modo como os conhecemos hoje – em procedimentos do
passado.
Áreas beneficiadas pela medicina
dos transplantes
Infecções
em geral As pesquisas sobre a rejeição de órgãos
transplantados foram fundamentais para a compreensão do sistema imunológico.
Graças a elas, nos anos 80, descobriu-se que as células CD4, um
tipo de linfócito T, regem a resposta imune do organismo à presença
de um agente agressor
Aids Os
estudos em torno dos remédios imunossupressores ajudaram a desvendar como
o HIV aniquila as defesas do doente. O vírus da aids inibe a ação
das células CD4, levando-as à morte – processo semelhante à
ação dos remédios antirrejeição
Diabetes tipo 1 Um transplante de pâncreas
realizado em 1984 entre irmãs gêmeas idênticas, nos Estados
Unidos, foi decisivo para a caracterização do diabetes tipo 1 como
doença autoimune
Artrite reumatoide
O estudo do processo de rejeição impulsionou a criação
dos remédios biológicos contra a artrite reumatoide. Eles inibem
a ação das citocinas, substâncias do sistema imunológico
que estão envolvidas no dano às articulações
Insuficiência
cardíaca Ministrados inicialmente apenas contra a hipertensão,
os betabloqueadores começaram a ser indicados para as vítimas de
insuficiência depois da constatação de que eles aumentavam
a sobrevida dos pacientes à espera de um transplante de coração
Obstrução
coronária A rapamicina, um imunossupressor desenvolvido na década
de 90, agora ajuda a desobstruir artérias entupidas por placas de gordura.
Quando usada para embeber o stent, a rapamicina previne novas obstruções
Morte
encefálica Para garantir que os órgãos para doação
se mantivessem em bom estado, foi necessário estabelecer, nos anos 60,
protocolos médicos para o diagnóstico preciso da morte encefálica
Células-tronco
Com os transplantes de medula óssea, comprovou-se a existência de
células indiferenciadas capazes de dar origem às células
de diversos tecidos e órgãos do corpo humano – depois chamadas
de células-tronco
27 horas de cirurgia
Cristiano
Mariz
"Há
22 anos, eu recebi na mesma cirurgia um fígado e um rim. Foi o primeiro
transplante duplo realizado na América Latina. Eu sofria de uma má-formação
congênita do fígado que levou à insuficiência renal.
Às vésperas da operação, eu, que tenho 1,78 metro
de altura, pesava apenas 54 quilos. Era só pele, osso e nariz, como costumo
brincar. A cirurgia durou 27 horas. Eu fui anestesiado no sábado e só
acordei na segunda-feira. Fiquei quase dois meses no hospital, tamanho o medo
que os médicos tinham da rejeição. Depois da alta, não
pude voltar para Campo Grande, minha cidade natal. Tive de ficar em São
Paulo, onde ocorreu o transplante, por um ano, para que os médicos conseguissem
acertar a dosagem dos imunossupressores. Hoje, estou ótimo. Não
sinto mais nada – a não ser o que todo mundo sente: fome, sede, calor,
frio... Trabalho normalmente e adoro pescar. Mas meus filhos agora inventaram
que eu estou ficando velho e querem me acompanhar. E muita gente na beira do rio
não dá – espanta os peixes." Alfredo Nimer61 anos, engenheiro civil, transplante duplo de rim e fígado em 1987
Apreensão e felicidade
Lailson
Santos
"Desconfiei
de que as coisas não estavam bem em 2000, quando passei a perder o fôlego
em caminhadas curtas, de quinze minutos. Meses depois, ficava ofegante só
de subir as escadas da minha casa. Ao identificar a insuficiência cardíaca,
o cardiologista tentou controlar a doença com medicamentos. Os remédios
funcionaram muito bem por seis anos. Em 2007, no entanto, os sintomas voltaram.
Quando soube que o transplante era minha única esperança, fiquei
atordoado. No dia 4 de fevereiro, minha mulher atendeu ao telefonema do Instituto
do Coração de São Paulo anunciando que havia chegado minha
vez na fila. Senti uma mistura de apreensão e felicidade. Mas deu tudo
certo. A sensação de ter minha vida de volta supera qualquer sentimento
de estranheza por ter um órgão de outra pessoa. Sei que nasci de
novo." Hélio Fujita61 anos, pediatra, transplante
de coração em fevereiro deste ano
Novo nascimento
Lailson
Santos
"Descobri
que tinha hepatite C por acaso, há quinze anos. Tomei remédios para
tentar negativar o vírus, mas depois de dez anos infectado comecei a me
sentir muito mal: tinha falta de ar, porque a doença afetou os pulmões,
e engasgava com os alimentos, porque o esôfago também já estava
comprometido. Foi então que os médicos decidiram me colocar na fila
do transplante. A perspectiva é que eu esperaria quatro anos, mas meu irmão
resolveu me doar uma parte do fígado dele e, em menos de um ano, eu fiz
a cirurgia. Tirei a sorte grande. Não sinto mais falta de ar, passei a
fazer musculação para ficar mais saudável e voltei a cursar
a faculdade de História que eu tinha começado depois de me aposentar.
O dia da cirurgia é comemorado até hoje como meu novo nascimento." José
Roberto Nunes64 anos, professor universitário aposentado, transplante
de fígado em 2006
As vantagens do controle on-line
O
Brasil tem o maior programa público de transplantes do mundo. De cada 100
cirurgias do gênero, 92 são pagas pelo governo, que investe anualmente
530 milhões de reais no sistema. No entanto, para que o país se
torne referência na área, é preciso aprimorar o sistema de
doação, captação e distribuição de órgãos.
Uma das iniciativas mais bem-sucedidas nessa direção foi a da Secretaria
da Saúde de São Paulo. Em 2006, ela criou o Webtransplante, uma
base de dados on-line que permite aos médicos e ao governo acompanhar diariamente
o resultado das cirurgias realizadas no estado e, a partir daí, planejar
melhorias. Logo ao entrar no ar, o Webtransplante detectou dois problemas: falhas
nas notificações de morte encefálica e poucos doadores efetivos.
Muitos órgãos, por exemplo, eram desperdiçados por falhas
na manutenção do corpo do doador ou por causa da recusa dos parentes
em fazer a doação. Na tentativa de reverter esse quadro, mais de
500 profissionais foram treinados para ajudar na identificação de
doadores potenciais e fazer contato com as famílias. Em um ano, o número
de doadores aumentou 29% e o de órgãos transplantados, 34%.
Em
São Paulo, há ainda o acompanhamento dos pacientes depois do transplante.
Pelo Webtransplante, cada equipe médica informa periodicamente à
secretaria as condições de saúde dos operados. Como os hospitais
têm no máximo dois meses para fazê-lo, sob pena de não
conseguir cadastrar mais pacientes na fila, o governo consegue acompanhar o resultado
de todos os pacientes, de forma a aprimorar ainda mais o sistema. A partir desse
monitoramento, é possível determinar até que ponto um transplante
é eficaz ou não – e também o grau de sucesso de cada
hospital e seus respectivos médicos. O chefe dos transplantes do Hospital
Albert Einstein, Ben-Hur Ferraz Neto, entusiasta do banco de dados on-line, considera
que São Paulo tem hoje um dos melhores sistemas de informação
sobre transplantes do mundo. "As decisões para melhorar o sistema
são tomadas a partir de dados concretos, e não de impressões",
diz ele. "Se esse sistema fosse implantado no país inteiro, o Brasil
daria um enorme passo adiante."
Para fazer a fila andar melhor
Lailson
Santos
Pioneirismo O
cirurgião inglês Paul McMaster é um dos principais responsáveis
pelos avanços nos transplantes de fígado
O
cirurgião inglês Paul McMaster é um dos pioneiros dos transplantes
hepáticos, o mais complexo de todos os transplantes. Em 1980, juntamente
com o médico Elwyn Elias, ele fundou a Unidade de Fígado da Universidade
de Birmingham, no interior da Inglaterra. De lá para cá, o centro
transformou-se num difusor de inovações. É de McMaster e
sua equipe, por exemplo, a descoberta de que algumas pessoas podem, sim, beneficiar-se
de um fígado não inteiramente perfeito. Com isso, as filas passaram
a andar mais rapidamente e muitas vidas foram salvas. Hoje, aos 65 anos, McMaster
atua na organização humanitária Médicos sem Fronteiras,
coordenando equipes em áreas de conflito na África. Durante sua
última visita ao Brasil, McMaster falou à repórter Naiara
Magalhães.
Órgãos
não perfeitos No começo da década de 90, minha
equipe em Birmingham percebeu que muitos órgãos antes considerados
impróprios para o transplante poderiam salvar vidas. Pouquíssimos
órgãos são "perfeitos", mas muitos são adequados
e podem ser usados de maneira bem-sucedida em alguns pacientes. Por exemplo: uma
pessoa que tem o sangue infectado pelo vírus da hepatite C, mas não
tem a doença instalada no fígado, pode ser um bom doador para um
paciente com cirrose hepática também causada pelo vírus da
hepatite C. Ainda que esse receptor contamine o fígado transplantado, ele
provavelmente viverá muito bem entre dez e vinte anos sem comprometer o
funcionamento do novo órgão. Com essa mudança de abordagem,
foi possível aumentar o número de pacientes salvos. Há vinte
anos, de 50% a 70% das pessoas à espera de um transplante de fígado,
em todo o mundo, morriam antes ser atendidas. Hoje, esse índice fica em
torno de 15%.
Um em dois A
maior inovação dos últimos anos, no campo do transplante
de fígado, foi o desenvolvimento da técnica de dividir um órgão
para beneficiar duas pessoas: em geral, a menor parte vai para uma criança
e a maior fica com um adulto. É um procedimento difícil de ser realizado,
mas uma ótima maneira de aumentar o número de operados. Os avanços
na área cirúrgica permitiram, ainda, diminuir o sofrimento das pessoas
que passam por um transplante de fígado. Há vinte anos, essa operação
durava de dezessete a 24 horas. Atualmente, leva cinco horas, em média.
O tempo de recuperação pós-operatória também
caiu pela metade – de trinta dias para duas semanas ou até dez dias,
em alguns casos.
A cura A
maioria das pessoas que passam por um transplante de fígado consegue, hoje,
ter uma vida normal. Se o paciente ultrapassar o primeiro ano, a chance de ele
durar os próximos vinte, e com qualidade de vida, é maior do que
em qualquer outro transplante. Com moderação, ele pode fazer tudo
– até tomar uma taça de vinho no almoço. Uma das maiores
contribuições para a melhoria da qualidade de vida dos transplantados
ocorreu a partir do momento em que otimizamos o uso dos medicamentos antirrejeição,
os imunossupressores. Tais medicamentos são muito agressivos e costumam
causar problemas graves, como insuficiência renal, hipertensão, diabetes
e colesterol alto. Minha equipe em Birmingham começou a usar esses remédios
em menor quantidade, de forma a devolver às pessoas uma existência
de fato normal. Nós diminuímos as dosagens ao mínimo suficiente
para evitar a rejeição e, ao mesmo tempo, reduzir seus efeitos colaterais.
De 15% a 25% dos pacientes, especialmente os mais idosos, ainda sofrem com os
efeitos da medicação. Mas o mais importante é que, para a
maioria das pessoas, o transplante de fígado representa a cura total.
Informações
preciosas O maior gargalo na área dos transplantes
de fígado ainda é o número de doadores. Os países
com as melhores taxas de pessoas salvas por esse tipo de cirurgia – a Espanha,
em primeiro lugar, além de Inglaterra, França e Bélgica –
são aqueles que investiram em ações capilares para aumentar
o número de doações. Uma das estratégias mais eficazes
é criar uma rede de coordenadores de transplantes em todo o país.
Esses profissionais monitoram os hospitais para identificar os potenciais doadores,
fazem o contato (sempre delicado) com as famílias, explicando que o diagnóstico
de morte encefálica é absolutamente preciso e esclarecendo os benefícios
da doação de órgãos. Outra estratégia fundamental
para incentivar o aumento das doações é informar o maior
número possível de pessoas sobre como esse tipo de cirurgia é
capaz de salvar milhares de vidas a cada ano. A população tem de
ter acesso a todos os dados do trabalho feito pelos médicos. Na Inglaterra,
por exemplo, essas informações estão na internet. Dessa forma,
as pessoas não precisam acreditar apenas num discurso edificante. Elas
têm a oportunidade de conferir os resultados e tirar suas próprias
conclusões.
Os mais doentes,
primeiro Administrar a fila do transplante também
é fundamental para evitar desperdícios e salvar vidas. É
crucial que o paciente mais necessitado receba o órgão primeiro.
Já adotado nos Estados Unidos e em boa parte da Europa, esse modelo começa
a ser posto em prática por um número crescente de países.
No Brasil, isso ocorre desde 2006. Até então, vigorava o sistema
da lista cronológica, em que a prioridade era dada a quem estava na lista
havia mais tempo. Sob a vigência dos critérios antigos, um paciente
muito doente morria antes de chegar a sua vez, enquanto outro, em estado menos
grave, era beneficiado. Além disso, o critério cronológico
produzia listas muito maiores. Os pacientes com doenças hepáticas
costumavam entrar na fila antes de precisar realmente do transplante, apenas por
saber que o tempo de espera seria muito longo.
Uma
decisão difícil Há situações em que
a pessoa está tão doente que receber um fígado novo não
vai ajudá-la. Nesses casos, o melhor é não fazer o transplante.
Para receber um órgão doado, o paciente tem de ter mais de 80% de
chance de sobreviver por mais de cinco anos com o transplante e 70% de probabilidade
de morrer em um ou dois anos se não passar pela cirurgia. Esse é
um dos julgamentos mais difíceis que o médico tem de fazer, mas
é essencial: se o transplante não pode ajudar uma pessoa, é
melhor usar o órgão para melhorar a vida de outra.
