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Saúde
Entre
a saúde e a doença A medicina preventiva
vem baixando
os parâmetros de normalidade para
uma série
de marcadores – e, com
isso, está aumentando o número
de pré-doentes. Até que ponto
isso é um exagero? 
Paula
Neiva
Você
olha no espelho e vê refletida a imagem de uma pessoa sadia? Pois bem, da
próxima vez que alguém lhe perguntar como anda sua saúde,
tente lembrar dos resultados de seu último check-up. Você pode não
ter nenhuma alteração clínica importante, tampouco alguma
doença estabelecida, e, mesmo assim, ser considerado um paciente. Nos últimos
anos, entraram em vigor novas e mais rigorosas diretrizes para o diagnóstico
de várias doenças. Com isso, muitas pessoas antes tidas como saudáveis
foram reunidas num novo grupo: o dos pré-doentes. Ou seja, o de homens
e mulheres que exibem características que podem propiciar o surgimento
de certos distúrbios. "O principal objetivo dessas diretrizes é
chamar atenção para os riscos de doenças crônicas e,
com isso, levar a mudanças de hábitos de vida", diz o cardiologista
Otávio Rizzi Coelho, presidente da Sociedade de Cardiologia do Estado de
São Paulo. A detecção de doenças
em estágios muito iniciais sempre esteve entre os principais desafios da
medicina. Quanto mais precoce é o diagnóstico, maiores são
as chances de cura e menores os riscos de seqüelas para os pacientes. Nessa
trilha, nos últimos vinte anos, com a realização de grandes
estudos epidemiológicos e o aperfeiçoamento dos exames de diagnóstico,
os parâmetros de normalidade foram se tornando cada vez mais rígidos.
Um dos melhores exemplos é o que ocorreu depois da invenção
do exame de tomografia computadorizada que analisa a quantidade de cálcio
nas artérias. A concentração do mineral é um importante
marcador de risco cardíaco, já que indica acúmulo de gordura
e, assim, a possibilidade de ocorrer um entupimento. Hoje, pessoas com essa alteração
são consideradas pacientes de risco – e, por causa disso, recebem
tratamento medicamentoso à base de estatinas, os redutores de colesterol.
"Pesquisadores no mundo inteiro estão empenhados
na busca de padrões verdadeiramente seguros de saúde", disse a VEJA
o médico Thomas Hatsukami, professor de cirurgia vascular da Universidade
de Washington. A mudança mais recente de parâmetros de normalidade
para uma doença aconteceu em junho do ano passado. Refere-se às
taxas de colesterol. Os níveis ideais de HDL, ou colesterol bom, aumentaram
e os de LDL, ou colesterol ruim, baixaram (veja quadro ao lado). Uma corrente
de médicos, mais radical, defende que, quanto menores forem os níveis
de colesterol, melhor para o paciente. Muitos deles cogitam a prescrição
de medicamentos redutores da substância, as estatinas, até mesmo
para pessoas que estão abaixo dos níveis tidos como ótimos.
Há que considerar, no entanto, que a redução exagerada do
colesterol pode acarretar sérios problemas ao organismo. O colesterol é
essencial para a produção de hormônios e membranas celulares,
entre outras funções vitais. O diabetes também está
entre as doenças que sofreram mudanças em seus padrões. Cerca
de três anos atrás, o nível máximo de açúcar
no sangue considerado normal baixou de 110 miligramas por decilitro para 100.
Com a glicemia entre 100 e 126, a pessoa é considerada pré-diabética.
Essa nova linha de corte resultou num aumento de 30% no número de pré-diabéticos,
apenas no Brasil. O pré-diabetes consiste numa menor sensibilidade do organismo
à ação da insulina. Isso exige que o pâncreas produza
quantidades cada vez maiores do hormônio, o que pode levar a um colapso
do processo – ou seja, ao diabetes. Os médicos preconizam um tratamento
rigoroso para essa condição, porque descobriram que ela por si só
está associada a até 2,5 vezes mais riscos de distúrbios
cardiovasculares. Recomendam-se atividades físicas, dieta equilibrada e
perda de peso. Remédios que diminuem a absorção de carboidratos
ou melhoram a resposta do corpo à insulina podem ser indicados.
Para alguém que, de uma hora para outra, passa a ser considerado pré-doente,
essa notícia pode ter um efeito negativo preocupante. Um estudo americano
que acompanhou mulheres com osteopenia – a condição prévia
à osteoporose, a doença que enfraquece os ossos – mostrou que,
pelo simples fato de terem recebido o diagnóstico, elas pararam de fazer
exercícios físicos, com medo de fraturas. O stress causado pela
notícia da pré-doença é um fator que não deve
ser subestimado. Constatou-se, por exemplo, que a alteração no que
é visto como padrão normal de pressão arterial acabou por
levar muita gente a um desgaste emocional desnecessário – um dos caminhos
que conduzem justamente à hipertensão. Nessa área, aliás,
há grande controvérsia. Os especialistas americanos passaram a considerar
que a pressão arterial de 12 por 8 caracterizava pré-hipertensão.
Os europeus discordam. Defendem que esse é um índice normal de pressão
e que não há comprovação científica suficiente
para a nova medida americana. Os brasileiros estão do lado dos europeus
– até agora, pelo menos. O resultado da mudança de parâmetros
nos Estados Unidos foi que, evidentemente, aumentaram as vendas de remédios
contra a pressão alta. "Há quem ache que, por trás de boa
parte dessas alterações, está a indústria farmacêutica,
que deseja vender mais e mais", diz o médico e escritor Moacyr Scliar.
"Deve-se ter consciência, no entanto, de que muitas vezes, para atingir
os novos níveis recomendados, basta melhorar os hábitos cotidianos.
Não é preciso tomar remédio."
Uma das metas mais ambiciosas da medicina é estabelecer os limites do pré-câncer.
Mas a verdade é que, até o momento, isso só serve para causar
angústia na maioria dos casos. Pela simples razão de que não
existem tratamentos específicos para essa condição tão
inicial – a não ser aqueles disponíveis para quem está
realmente doente, como cirurgia, químio e radioterapia. Veja-se o exemplo
do carcinoma in situ, que antecede o câncer de mama propriamente dito. Uma
mulher com o carcinoma in situ apresenta células anormais confinadas nos
ductos mamários – mas isso não quer dizer que ela desenvolverá
um tumor maligno extremamente invasivo. A maioria não desenvolve. Alguns
médicos se perguntam se é mesmo necessário informar uma mulher
que ela tem esse problema muito antes do surgimento da doença. Afinal,
isso representa uma angústia tão grande que pode levar à
antecipação desnecessária de procedimentos como a mastectomia
radical, a retirada de parte da mama e a radioterapia. Em meados dos anos 90,
com a descoberta da estreita relação entre alterações
nos genes BRCA1 e BRCA2 e o desenvolvimento do câncer de mama, muitas mulheres,
sobretudo nos Estados Unidos, submeteram-se ao teste genético de detecção
desse problema. Ao descobrir esse defeito, um grande número de pacientes
optou pela extirpação total das duas mamas e pelo esvaziamento completo
dos gânglios linfáticos. Em 2002, uma pesquisa publicada no Journal
of the National Cancer Institute, revista do Instituto Nacional do Câncer,
dos Estados Unidos, mostrou que parte dessas cirurgias pode ter sido em vão.
Coordenado por uma equipe do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, de Nova York,
um dos mais prestigiosos centros de pesquisa sobre a doença, o estudo não
descartava a relação entre o câncer e os genes defeituosos,
mas sugeria que o peso das mutações como fator de risco não
era tão grande quanto se acreditava. A definição
de saúde costumava ser relativamente óbvia. Em 1948, ano de criação
da Organização Mundial de Saúde, formulou-se o seguinte conceito:
"Saúde é o mais completo bem-estar físico, mental e social,
e não apenas a ausência de enfermidade". Pelas novas regras da medicina,
pode-se estar doente mesmo quando existe o bem-estar físico, mental e social.
Há que levar em conta que algumas das mudanças nos parâmetros
de normalidade de doenças como o diabetes são importantes e fazem
a diferença entre um futuro doente ou sadio. Outras alterações,
no entanto, como a dos critérios de hipertensão (leia artigo
do médico Décio Mion no quadro abaixo), soam exageradas. Talvez
seja preciso estabelecer também um padrão de normalidade para quem
vive à caça de novos padrões de anormalidade.
Raphael
Falavigna
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Pacientes
sob pressão DÉCIO MION*
Nos últimos anos, milhões de pessoas em todo o mundo que se consideravam
saudáveis foram, de uma hora para outra, advertidas de que tinham um problema
médico. Isso aconteceu sem que elas apresentassem alteração
alguma em seus parâmetros clínicos. Mudaram, sim, as diretrizes para
o diagnóstico de várias doenças, como a hipertensão,
o diabetes e o colesterol alto, entre outras. Foram estabelecidos também
novos critérios que criaram um novo tipo de paciente, o pré-doente.
O argumento a favor desse tipo de diagnóstico é que as pessoas que
se encontram na faixa de risco para diversas enfermidades seriam alertadas para
a importância das medidas de prevenção, sobretudo no que se
refere à adoção de hábitos de vida mais saudáveis.
É importante lembrar, no entanto, que o
diagnóstico de pré-doença sempre tem conseqüências
emocionais, familiares e financeiras para os pacientes. No caso da classificação
da pré-hipertensão, esse é um fator especialmente importante.
Até 1994, segundo as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial,
considerava-se a pressão normal quando ela era abaixo de 16 por 9. Em 1998,
o índice de normalidade caiu para 14 por 9. Em 2002, além da pressão
normal, foi criado o patamar de pressão ótima, aquela que fica abaixo
de 12 por 8. Níveis tão baixos de pressão não são
fáceis de alcançar. Geralmente é necessário recorrer
a medicamentos, o que, por causa dos efeitos colaterais inerentes a qualquer remédio,
torna o tratamento mais arriscado. Além disso, como os médicos não
estão bem treinados para fazer ajustes finos na dose dos remédios,
é pequeno o número de pacientes que, apesar da terapia medicamentosa,
atingem a pressão-alvo.  É
difícil entender por que as autoridades médicas americanas decidiram
em 2003, sem nenhuma evidência científica nova, mudar os parâmetros
de normalidade da pressão arterial e apavorar milhões de pessoas.
Passaram a chamar os pacientes com pressão entre 12 por 8 e 14 por 9 de
"pré-hipertensos" e aqueles com pressão abaixo de 12 por 8 de "normais".
Como somente metade dos pré-hipertensos irá se tornar hipertensa
no futuro, esse diagnóstico pode levar uma pessoa a passar desnecessariamente
pelo stress de ser rotulada como doente. Muitos pacientes ligaram desesperados
porque, num dia, tinham pressão normal e, no outro, passaram a ser pré-hipertensos.
Alguns simplesmente desistiram das medidas preventivas: "Não agüento
mais. Tenho me esforçado tanto e agora me dizem que nada valeu a pena,
que sou doente", disse um deles. O Brasil e a Europa não adotaram as diretrizes
americanas. A melhor forma de convencer as pessoas da importância de adotar
hábitos de vida saudáveis não é pela ameaça,
e sim pelo bem-estar que essas mudanças oferecem.
*Professor livre-docente, chefe da Unidade de Hipertensão
do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, e coordenador nacional da IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Arterial | | |
