Ministério

O grande desafio

Em situação caótica, a saúde no país tem pouco
dinheiro e ainda gasta mal o pouco que tem

Sandra Brasil e Esdras Paiva

	Serra, o novo ministro: em busca de outra forma de financiar a saúde com o fim da CPMF
Foto: Egberto Nogueira

O presidente Fernando Henrique Cardoso tentou primeiro com dois médicos, Adib Jatene e Carlos Albuquerque. Agora tentará com um economista, o senador José Serra. A tarefa é tirar o sistema de saúde do estado caótico em que se encontra. É uma missão dificílima, e, mesmo tendo sucesso, o autor da proeza levará bastante tempo para mostrar ao país que funcionou. O sistema brasileiro tem números grandiosos e alguns deles até se equiparam ao de nações abastadas. Com 7.000 hospitais, o país tem média de leitos parecida com a da Espanha e número de médicos equivalente ao da Inglaterra, onde funciona um dos exemplos de saúde pública eficiente. Dentro dessa estrutura, há problemas cabeludos, como fraude, desperdício e politicagem, mas dois fatores são cruciais para explicar a situação falimentar da saúde no país: o setor tem pouco dinheiro e, para piorar, gasta mal o pouco que tem.

O Brasil investe 260 reais em saúde por ano para cada cidadão, incluindo gastos públicos e privados, média inferior à da Argentina ou do Chile (veja tabela ao lado). Já foi até menos que isso. Em 1992 os gastos, só do setor público, bateram no fundo do poço, com 65 dólares per capita, e no ano passado subiram bastante, para 152 dólares — o maior número da última década. Mesmo assim, o dinheiro anda curto. A escassez explica a epidemia de dengue no Rio de Janeiro e em Minas Gerais. O combate ao mosquito que transmite a doença deveria ter aplicado 443 milhões no ano passado, mas levou só 248 milhões de reais. Também explica a volta do surto de sarampo, que pulou de 760 casos em 1996 para mais de 26.000 no ano passado, e a inclusão do Brasil na lista dos países ameaçados pela tuberculose. A falta de dinheiro afetou até as campanhas de vacinação, que eram uma das poucas coisas que o sistema público fazia com competência. Em 1996 foram vacinados 3,4 milhões de crianças. No ano seguinte, apenas 2 milhões.

Para dar mais oxigênio ao caixa da saúde, o governo inventou a CPMF, o imposto sobre o cheque, que deu ao setor mais de 6 bilhões de reais no ano passado. O tributo, que é provisório, acaba no fim deste ano — e o desafio agora é encontrar outra fonte de financiamento. Até maio o governo pretende levar uma proposta ao Congresso, e por enquanto a idéia do novo ministro é fazer que Estados e municípios comprometam, por lei, entre 15% e 20% de sua receita com saúde, a exemplo da vinculação obrigatória, de 25%, que existe na área da educação. É uma forma de forçar Estados e municípios a aplicar em saúde. No Rio de Janeiro, gasta-se pouquíssimo com saúde, já que os principais hospitais do Estado são da União. No Paraná, que costumava fazer bom nível de investimento, o gasto foi caindo até baixar para apenas 4% do orçamento do Estado. Se a nova proposta for aprovada, estima-se que a saúde passe a gastar entre 6 e 11 bilhões de reais a mais por ano.

A falta de dinheiro é apenas um pedaço do problema, e talvez nem seja o mais dramático. O Brasil investe o que pode. Ao gastar 260 dólares por cidadão ao ano, o país aplica 7% da renda per capita com saúde. Não é uma miséria. No Canadá, onde funciona o mais festejado sistema de saúde do mundo, gastam-se 1.900 dólares por habitante, muito mais do que no Brasil, mas isso equivale a pouco mais de 9% da renda per capita dos canadenses. Na Costa Rica são 230 dólares por habitante, menos do que no Brasil, correspondendo a cerca de 8% da renda per capita. E o sistema funciona bem. Há médicos que acompanham a população cotidianamente, empresas, trabalhadores e governo contribuem com o seguro-saúde, desempregados são assistidos pelo governo e os 10% mais ricos pagam pelos serviços. Nos Estados Unidos, investe-se 1 trilhão de dólares por ano em saúde, o que é muito dinheiro, mas equivale a 9% da renda dos americanos. Mesmo assim, o sistema americano é considerado precário, pois deixa uma massa de 40 milhões de pessoas sem assistência. A questão, portanto, é como se gasta o dinheiro.

"Monumento ao desperdício" — No Brasil há vários ralos que engolem os recursos. Um deles está nos almoxarifados dos hospitais. Não são raros os casos em que falta seringa descartável e existem remédios vencidos. Na semana passada, descobriu-se que no Piauí 145.000 comprimidos foram para o lixo porque perderam a validade. No Tocantins, 1.700 frascos de insulina estragaram por má refrigeração. "No serviço público ninguém faz controle de estoque. Se cada unidade perder três vidrinhos de penicilina, isso é sério", afirma o sanitarista José Carlos Seixas, que trabalhou no ministério na gestão de Jatene. Existe, também, o ralo da corrupção — embora ninguém possa quantificá-lo. Com a extinção da Ceme, a central de medicamentos do ministério, descobriu-se que o órgão superfaturava os pedidos dos Estados. No ano passado, por exemplo, os Estados pediram, no total, 50.000 caixas de Nonoxinol, um espermicida usado em campanhas de controle familiar. Mas a Ceme mandou comprar 130.000 caixas, por 40 milhões de reais. O ministério detectou a fraude e conseguiu economizar 16 milhões. O resto se foi. "A Ceme era um monumento ao desperdício", diz Platão Fischer-Puehler, secretário do Ministério da Saúde.

Foto: Sergio Seiffert

Hospital Sarah Kubitschek, em Brasília: o SUS tem seus centros de excelência

O ex-ministro Carlos Albuquerque, que ficou quinze meses no ministério, foi nomeado pela excelência de sua administração no Hospital de Clínicas em Porto Alegre. Na sua gestão fez coisas importantes, como extinguir o antro da Ceme e começar a implantação do Piso de Atenção Básica, o PAB, que já existe em 1300 cidades brasileiras. Por esse programa, o dinheiro deixa de percorrer um caminho longo e propício à fraude e vai direto para as prefeituras, que poderão dar assistência básica a seus moradores e reequipar os 14.000 postos de saúde do país que vivem na miséria. O que faltou ao ex-ministro foi a força política para fazer frente a outro gargalo da saúde — a politicagem. "Até vereador nomeia chefe de posto de saúde. Quando se quer criar uma região, reunindo dez postos de saúde, dá problema, porque cada posto tem um mandatário político", diz o diretor de um dos maiores hospitais públicos do país. "Precisamos de política de saúde. E não de política com a saúde", completa o presidente da Associação Médica Brasileira, o otorrino Antonio Celso Nunes Nassif. Na Fundação Nacional de Saúde, um monstrengo com 50.000 funcionários, todas as coordenadorias estaduais são loteadas entre políticos.

Ficção nacional — Em todo o mundo, os sistemas de saúde estão sendo examinados. Até no Canadá, o brinco da saúde mundial, uma pesquisa mostra que 44% dos canadenses não estão satisfeitos com o serviço que recebem. Os gastos com saúde no mundo inteiro têm sido cada vez maiores por causa da modernização tecnológica da medicina e da crescente expectativa de vida da população. No caso do Brasil, existem algumas peculiaridades que tornam o problema ainda mais complexo. O país sofreu um processo abrupto de urbanização, o que eleva a demanda por hospitais nas cidades, e está num período de transição epidemiológica, pois convive com doenças típicas de países ricos (como os problemas do coração) e também dos países pobres (como malária, cólera, sarampo). Além disso, o Sistema Único de Saúde, o célebre SUS, criado pela Constituição de 1988, até hoje não foi implantado. Pelo SUS, a saúde é universal e deve ser administrada pelo município, e não pelo Estado ou pela União. Hoje, dez anos depois de sua criação, apenas 144 cidades de um total de mais de 5.000 gerenciam a saúde. Com esse atraso, o SUS ainda é uma ficção nacional.

Outro problema: o SUS falha grosseiramente na hora de fazer coisas simples e baratas, como dar assistência a uma mãe que precisa amamentar o filho recém-nascido, mas promete o atendimento complexo e caro a todo mundo, como os transplantes. "A única cobertura efetivamente universal do SUS é a de atenção de alto custo para quase todos os grupos sociais", diz Eugênio Vilaça, da Escola de Saúde Pública de Minas Gerais, um dos mais renomados sanitaristas do país. "É um escândalo." É também um dos grandes paradoxos da saúde brasileira. O sistema é integrado ainda por bibocas de quinta categoria e por alguns centros de excelência competentíssimos, como o hospital Sarah Kubitschek, em Brasília. Entre os especialistas só há elogios ao SUS e sua proposta universal e generosa. Mas existem países que encontraram um caminho através da exclusão. Na Inglaterra, a saúde é pública, há médicos para cada grupo de cidadãos, que os acompanham a vida toda, mas nem tudo é de graça. Os pacientes renais, por exemplo, só têm direito à hemodiálise se forem jovens. Os velhos precisam dispor de um plano privado, ou ficam sem tratamento. Examinada em casos particulares, a solução parece uma crueldade, mas foi a forma que o país encontrou para oferecer um pacote de serviços com um mínimo de qualidade para todos.

No caso brasileiro, a regra é o tumulto. Existem 40 milhões de brasileiros que estão amparados por planos e seguros de saúde privados, mercado que movimenta 17 bilhões de reais por ano. Os outros mais de 100 milhões de cidadãos estão sujeitos à precariedade do SUS. Mesmo os 40 milhões com planos privados não vivem uma situação confortável. Até hoje não há uma lei regulamentando os planos privados, definindo o que podem cobrar e os serviços que devem oferecer. A regulamentação está no Senado desde o ano passado e, num de seus itens, traz uma boa notícia para o SUS. Pela proposta em debate, os planos se obrigam a reembolsar o SUS sempre que seus associados forem atendidos pela rede pública — o que costuma acontecer nos casos de tratamentos mais complexos e mais caros. Com isso, estima-se que o SUS ganhará cerca de 500 milhões de reais por ano. Não é muito dinheiro, mas pelo menos evita que os planos ofereçam a seus clientes só o serviço barato e deixem o caro por conta do Estado.